肿瘤标志物的临床应用

肿瘤标志物的临床应用云南省第一人民医院检验科云南省临床检验中心王建琼－2－Putscienceonyourside.现状和挑战：2011年CA期刊全球肿瘤统计数据新发病例死亡病例肺和支气管癌109.52万前列腺癌90.35万结肠/直肠癌66.36万胃癌64.06万肝癌52.24万食管癌32.66万膀胱癌29.73万肺和支气管癌95.10万肝癌47.83万胃癌46.44万结肠/直肠癌32.06万食管癌27.61万前列腺癌25.84万白血病14.37万死亡/新发：肺癌86.8%前列腺癌28.6%－3－•我国常见人类生命健康的十大恶性肿瘤有：胃癌、肺癌、食管癌、肠癌、肝癌、宫颈癌、乳腺癌、白血病、恶性淋巴瘤、鼻咽癌。•其中以肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌最为多见，约占全部恶性肿瘤的70%－80%。－4－•我国城镇人口中，肿瘤的死亡率列第一位，农村为第五位。•在35岁-59岁的中壮年人群中，肿瘤已列居各类死因之首。•肿瘤已成为我国最佳劳动力损失、医疗费用上涨的一大原因。－5－在以中国为代表的亚洲国家：农村城市化人口老龄化城市现代化环境污染化生活方式不良化造成肿瘤发病率和死亡率的上升－6－•肺癌比例最高，原因2/3在中晚期被检出，没有合适的筛查模式，临床过分依赖影像结果，影像结果不利于肺癌早期检出。•前列腺癌比例最低，绝大多数患者在早期检出，肿瘤标志物作为一线筛查功不可没。－7－1/3的癌症死亡是可以预防的*面对癌症,我们能做什么?1/3的癌症死亡是可以预防的*－8－个体化医疗中预测癌症的生物标志物•癌症早期检出(挽救生命):风险评估、预防和针对性监测•鉴别诊断和肿瘤分期(临床准确度)•预后评估(风险评估、预测结果)•靶向治疗(效果更好、毒性更小)•疗效及癌症复发监测(延长寿命)－9－首版中国《肿瘤标志物临床应用建议》指南2012年2月首版中国《肿瘤标志物临床应用建议》指南发表共同发布中华医学会检验分会卫生部临床检验中心中华检验医学杂志编委会主要参考美国临床生化学会(NACB)欧洲肿瘤标志物协作组(EGTM)美国临床肿瘤学会(ASCO)“对肿瘤标志物应用寻求科学性、系统性、规范化的共识”－10－指南大纲肿瘤标志物的临床应用总则指南所涉新型肿瘤标志物的临床价值−卵巢癌−肺癌−胃癌－11－肿瘤标志物定义肿瘤标志物（tumormarker，TM）在恶性肿瘤发生/发展过程中，由肿瘤细胞合成分泌或由机体对肿瘤细胞反应而产生和/或升高的、可预示肿瘤存在的一类物质。存在于血液、体液、细胞或组织中。－12－肿瘤标志物影响因素TM浓度和（或）浓度变化影响因素•肿瘤细胞的总数量、肿瘤的质量、肿瘤的扩散以及肿瘤分级•TM的合成速度•肿瘤细胞或细胞表面的TM释放速度•TM的表达•肿瘤的血液供应•肿瘤组织坏死的程度•TM的代谢速度－13－肿瘤标志物分类肿瘤标志物可存在于细胞表面、细胞质、细胞核和细胞外（血液、体液中）。体液中的肿瘤标志物一般分为：1、胚胎抗原类：AFP、CEA2、糖链蛋白类：CA125、CA153、CA199、CA7243、激素类：HCG4、酶和同工酶类：NSE、PSA5、癌基因产物类等：ras基因、P53基因－14－肿瘤标志物器官定位价值绝大多数TM的器官特异性不强，阳性往往不能对肿瘤进行绝对定位。少数对器官定位有一定价值前列腺特异性抗原（prostate-specificantigen，PSA）前列腺酸性磷酸酶（prostaticacidphosphatase，PAP）甲胎蛋白（α-fetoprotein,AFP）甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）新型的标志物如胃泌素释放肽前体（Progastrin-releasingpeptide,ProGRP）－15－定期随访原则恶性肿瘤治疗结束后，应对治疗前升高的TM作定期随访监测。随访中如发现明显升高（高于首次值25%），应在1月内复测一次。连续2次升高，可预示复发或转移。可合理选择2-3项灵敏度高和特异性相对较好的TM进行联合检测。随访周期---第1次检测：治疗后第6周0-3年：每3月检测1次3-5年：每6月检测1次5-7年：每12月检测1次－16－参考范围的意义患者存在个体基础水平有些患者经初次治疗达到疗效后的TM水平应作为其特定的“个体参考值”。这一个体参考值可作为进一步治疗监测时的基础水平。动态变化比参考值更具有意义将TM在治疗监测期与上述可作为参考的个体参考值水平之间的百分比变化作为诊断标准，比采用已建立的参考范围上限值作为诊断标准更敏感。－17－卵巢癌－18－卵巢癌_世界范围统计资料癌新发死亡宫颈癌529，800275,100卵巢癌225,500140,200一个难题：无成熟的早期诊断方法；二个70%：确诊时约70%已属晚期；治疗后即使是已达到临床完全缓解的病人仍有70%最终将复发；五年存活率：仅为46%*2011CA期刊全球统计数据－19－宫颈癌概况•是女性生殖道最为常见的肿瘤•近年来有发病率升高，发病年轻化的特点•近年来认为HPV感染是导致宫颈癌重要的病因梅艳芳（1963－2003）－20－糖类抗原标志物-CA125•CA125升高可见于卵巢癌患者外，还可见于子宫内膜癌、子宫颈癌、胃肠道癌和其它恶性肿瘤。各种恶性肿瘤引起的腹水也可见CA125升高。•CA125升高也可见于多种妇科良性疾病，如卵巢囊肿、子宫内膜病、宫颈炎及子宫肌瘤等。－21－卵巢癌主要检测指标•CA125（糖类抗原125）•HE4（人附睾蛋白4）•ROMA（卵巢癌风险评估法则）－22－CA125糖类抗原125（carbohydrateantigen125，CA125）是目前卵巢癌的预测和疗效监测中应用最广泛的TM。建议26不推荐CA125单独用于无症状普通妇女的卵巢癌筛查。CA125与经阴道超声联合检查，可用于对具有卵巢癌家族史的妇女进行卵巢癌的早期筛查。建议27推荐CA125作为绝经后女性良、恶性盆腔肿块的辅助鉴别指标。－23－寻找更优秀的卵巢癌标志物CA-125在下列良性疾病中升高:子宫内膜异位怀孕出血性囊肿腹腔炎症CA125针对于卵巢癌的诊断价值仅在30-50%I期患者中升高80%的晚期患者中升高需要更为出色的诊断方法:帮助患者选择正确的治疗方式,以获得最佳的治疗效果然而I/II期卵巢癌检出灵敏度较低特异性灵敏度－24－HE4—卵巢癌中最有前途的标志物之一人附睾蛋白4（humanepididymisprotein4，HE4）被认为是卵巢癌中最有前途的标志物之一HE4基因在卵巢上皮癌中高表达是参与免疫保护的蛋白酶抑制剂家族成员主要在生殖及呼吸道(卵巢、子宫内膜癌、肺癌)表达是卵巢肿瘤细胞而非正常细胞的基因产物,HE4分泌到细胞外,从而可通过血液检测卵巢癌。－25－HE4在卵巢癌中的表达情况阴性弱表达强表达阴性弱表达强表达病例所占百分比GalganoetalModernPathol(2006)19;847-853DrapkinetalCancerRes(2005)65;2162-2169各种癌症中HE4mRNA的基因表达HE4抗原在卵巢浆液性癌、子宫内膜样癌和透明细胞癌中高度表达浆液性癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌粘液性癌－26－26卵巢癌诊断中为什么需要加入HE4？•解决两个问题：问题1CA125检测灵敏度/特异性表现不能满足临床需求CA125在下列良性疾病中升高:子宫内膜异位怀孕出血性囊肿盆腔炎I/II期卵巢癌检出灵敏度较低特异性灵敏度－27－Putscienceonyourside.27问题2.术前确定盆腔肿块的良/恶性状况术前确诊可改善卵巢癌患者的存活期由妇科肿瘤部门所作的卵巢癌手术可提高患者生存率－28－标志物ROC-AUC(%)灵敏度特异性CA12583.643.323.9HE490.872.964.2CA125+HE491.476.471.6CA125+SMRP86.356.850.7CA125+CA72-486.245.131.4HE4+SMRP91.471.665.7HE4+CA72-490.970.267.2CA125+HE4+SMRP91.174.771.7CA125+HE4+CA72-491.478.771.5MooreRGetal.GynecolOncol2008;108:402-408CA125与HE4联合检测对于卵巢癌具有最佳灵敏度表现－29－ROMARiskofOvarianMalignancyAlgorithm卵巢恶性肿瘤风险评估法则对于存在盆腔肿块的妇女进行风险评估的工具－30－ROMA计算公式的开发绝经前妇女:PI=-12.0+2.38xLN[HE4]+0.0626xLN[CA125]绝经后妇女:PI=-8.09+1.04xLN[HE4]+0.732xLN[CA125]预测罹患卵巢癌的可能性ROMA（预测可能性%)=exp(PI)/[1+exp(PI)]*100绝经前妇女低危7.4%高危≥7.4%绝经后妇女低危25.3%高危≥25.3%判断标准*ROMA运算公式*ARCHITECT平台判断标准－31－实现机上自动计算ROMA值4月~8月31日ARCHITECT仪器自动计算出ROMA值绝经前妇女:PI=-12.0+2.38xLN[HE4]+0.0626xLN[CA125]绝经后妇女:PI=-8.09+1.04xLN[HE4]+0.732xLN[CA125]预测罹患卵巢癌的可能性ROMA（预测可能性%)=exp(PI)/[1+exp(PI)]*10031－32－绝经后妇女ROMA计算范例有盆腔肿块的妇女计算ROMA评价ROMA值绝经前妇女：临界值=7.4%绝经后妇女：临界值=25.3%65岁妇女，有一个大的附件囊肿CA125=55U/mLHE4=125pmol/LPI=-8.09+1.04xLN[HE4]+0.732xLN[CA125](ROMA)=exp(PI)/[1+exp(PI)]*100PI=-12.0+1.04xLN[125]+0.732xLN[55]=-0.13519ROMA=exp(-0.13519)/[1+exp(-0.13519)]*100=46.6%ROMA=46.6%这个值大于25.3%。这名妇女盆腔肿块是癌的风险比较高测定CA125和HE4确定有没有绝经，选择公式－33－疾病低危(N)高危(N)合计(N)灵敏度特异性PPVNPV良性26389352EOC+LMP17134151合计28022350389%75%60%ROMA鉴别良恶性盆腔肿块的准确性93.9%MooreRGetal.,Gynecol.Oncol.2009;112:40-46－34－小结：卵巢癌肿瘤标志物HE4单独用于卵巢癌诊断--对I期卵巢癌的灵敏度高--比CA125更适合于卵巢癌的诊断和复发的监测HE4和CA125联合应用于卵巢癌诊断--提高对于I/II期卵巢癌的检测灵敏度--改善卵巢癌患者治疗的监测ROMA（HE4+CA125)－盆腔肿块良恶性状况的鉴别诊断--在术前准确评估盆腔肿块妇女罹患卵巢癌的风险－35－肺癌－36－肺癌标志物检测组•ProGRP：小细胞肺癌（胃泌素释放肽前体）•NSE：小细胞肺癌（神经元特异性烯醇酶）•SCC：肺鳞癌（鳞状上皮细胞癌抗原）•CYFRA21-1：非小细胞肺癌（细胞角蛋白19片段)•CEA：肺腺癌（癌胚抗原）－37－肺癌多联标志物筛查策略：灵敏度80%,特异性90%•多联肺癌标志物，针对于高危人群（吸烟人群）及出现疑似肺癌症状（咳血，胸痛，肺部肿物）的患者进行肺癌筛查•非小细胞肺癌（NSCLC）：CEA＋SCC＋Cyfra•小细胞肺癌（SCLC）：ProGRP＋NSE＋CEA•灵敏度：NSCLC82％，SCLC80％•特异性：92％•此筛查表现优于PSA在前列腺癌筛查中的表现肺癌－38－肺癌标志物与筛查建议31单独应用现有的肺癌肿瘤标志物均不推荐用于无症状人群或高危人群的肺癌筛查。“越来越多证据表明：多联肿瘤标志物应用于高