CKD-MBD中国指南2018

中国慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊治指南中华医学会肾脏病学分会M-R20190418V1目录CKD-MBD相关定义和基本概念CKD-MBD的诊断CKD-MBD的预防和治疗附录：钙磷紊乱与甲状旁腺功能亢进症的处理流程慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）临床出现以下一项或多项表现:010203钙、磷、PTH或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常血管或其他软组织钙化CKD-MBD管理目标管理异常的生化指标降低死亡率和提高生活质量血清钙、磷、甲状旁腺激素达标目录CKD-MBD相关定义和基本概念CKD-MBD的诊断CKD-MBD的预防和治疗附录：钙磷紊乱与甲状旁腺功能亢进症的处理流程CKD-MBD的诊断•实验室生化指标•骨骼异常•血管或其他软组织钙化VascularCalcificationCVDFRACTURESMORTALITYCKD-MBD的诊断——生化指标的监测时机•成人CKD患者，推荐CKDG3a期开始监测血清钙、磷、iPTH及ALP水平，并建议检测25（OH）D水平。（未分级）生化指标的监测时机iPTH•12%患者在GFR＞80ml/(min·1.73m2)时iPTH接近正常高限、近60%的患者在GFR＞60ml/(min·1.73m2)有iPTH升高钙、磷•钙、磷在GFR＞40ml/(min·1.73m2)前常无明显异常，在GFR＞20ml/(min·1.73m2)前相对稳定。ALP以及血清25（OH）D•ALP与CKD死亡率线性相关•CKDG3a-G4期患者低25（OH）D水平与CKD严重程度相关LevinA,BakrisGL,etal.KidneyInt.2007Jan;71(1):31-8.Kalantar-ZadehK1,KuwaeN,etal.KidneyInt.2006Aug;70(4):771-80.GuyattGH,OxmanAD,etal.BMJ,2008,336(7651):995-998GonzalezEA,SachdevaV,etal.AmJNephrol,2004,24(5):503-510CKD-MBD的诊断——生化指标的监测频率CKD分期血磷血钙ALPiPTH25(OH)DG1-G26-12月6-12月6-12月根据基线水平和CKD进展情况决定G3a/G3b6-12月6-12月6-12月根据基线水平和CKD进展情况决定根据基线水平和治疗干预措施决定G43-6月3-6月6-12月如iPTH升高可缩短6-12月根据基线水平和治疗干预措施决定G51-3月1-3月6-12月如iPTH升高可缩短3-6月根据基线水平和治疗干预措施决定需要注意的问题和原则需根据生化指标变化趋势以及对CKD-MBD相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制定治疗决策。（1C）建议分别对血清钙和磷水平进行评估，指导临床治疗，而不以钙磷乘积（Ca*P）结果指导临床。（2D）临床实验室应向临床医生提供实际使用的检测方法的相关信息，并报告关于操作规范，样本来源（血浆或血清）及样本处理细节等方面的任何变更，以协助医生对生化检查结果做出合理的解读。（1B）对于CKDG3a-G5D期患者各项生化指标说明血清钙具有生物学活性的离子钙仅占血清总钙40-50%血清钙只占体内总钙的1%左右，大部分钙沉积在骨中。当血清白蛋白浓度低于40g/L时，建议采用校正钙校正钙(mg/dl)=血清总钙(mg/dl)+0.8*[4-血清白蛋白(g/dl)]日本：校正钙(mg/dl)=血清总钙(mg/dl)+[4-血清白蛋白(g/dl)]各项生化指标说明健康人的血磷和尿磷存在昼夜节律，但透析患者在非透析日时没有观察到这种节律透析患者血磷水平和透析相关，透析前血磷较高血清磷deBoerIH,RueTC,Kestenbaum.AmJKidneyDis,2009,53(3)：399-407PortaleAA,HalloranBP,MorrisRCJr.JClinInvest,1987,80(4):1147-1154TrivediH,MooreH,AtallaJ.JNephrol,2005,18(4):417-422各项生化指标说明PTH检测的主要困难在于片段PTH的影响。PTH变化趋势比单个数值更有意义•第二代PTH检测（免疫法）：检测的是iPTHiPTH=1-84PTH+7-84PTH•第3代PTH检测：真正的1-84氨基酸全长PTH（wPTH，全PTH），但临床上尚未广泛使用。•仍以iPTH作为甲状旁腺激素水平主要参考指标。7~84PTH有减弱1~84PTH升高血钙及增加尿磷排泄的作用PTH各项生化指标说明——25（OH）D•金标准：高效液相色谱；•放免法仅检测血清总25(OH)D；•液相色谱串联质谱法能同时检测25(OH)D2、25(OH)D3和总25(OH)D，成本高，需“熟练工”，未广泛推广。步骤复杂耗时，昂贵临床常用建议定义25（OH）D＜15ng/ml为维生素D缺乏，≥15ng/ml且＜30ng/ml为维生素D不足各项生化指标说明——ALP•肝脏疾病和骨骼疾病时都会出现•若数值偏高需排除肝病对t-ALP的影响•b-ALP需放免法测定，有条件建议b-ALP作为评估CKD-MBD指标。血清的ALP主要来源于肝脏和骨骼。t-ALP：总碱性磷酸酶b-ALP：骨特异性碱性磷酸酶由成骨细胞产生，是反映成骨细胞活性的指标，能准确反映骨形成的状态骨的评价——骨密度测定•对于有CKD-MBD证据的CKDG3a-G5期患者，骨密度不能预测肾性骨营养不良的类型。•骨密度对于CKDG3a-G5期患者骨折发生风险的预测价值还需进一步评估。•在可能根据骨密度结果选择治疗措施时，建议行骨密度检测。（2B）骨的评价——骨活检•CKD-MBD诊断金标准；•临床实施困难，不推荐常规进行（未分级）•具备以下指征，有条件建议进行：不明原因骨折、持续性骨痛、不明原因高钙血症、不明原因低磷血症、可能的铝中毒及使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前。（未分级）骨病变的评价——生化指标•高或低PTH均增加骨折风险•bALP＞20ng/ml提示高转运骨病，结合iPTH＞200pg/ml，阳性预测率可达94%。CKDG3a-G5期，建议使用血清iPTH和ALP评价骨病严重程度，上述指标明显升高或降低可以预测可能的骨转化类型。（2B）•目前关于骨标志物应用证据不充分有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢物来评估骨病严重程度。（2C）DaneseMD,KimJ,DoanQV,etal.AmJKidneyDis,2006,47(1):149-156UrenaP,HrubyM,FerreiraA,etal.JAmSocNephrol,1996,7(3):506-512血管钙化的诊断和评估以下患者，建议评估有显著高磷血症需个体化高剂量磷结合剂治疗者等待肾移植者CKDG5D期患者医师评估后认为需要检查的患者（未分级）评估手段和时间侧位腹部X光片检测→血管钙化超声心动图检测→心脏瓣膜钙化电子束CT及多层螺旋CT→心血管钙化。（2C）建议6-12个月进行一次。（未分级）CKDG3-G5D期患者管理若合并血管和（或）瓣膜钙化，建议将其心血管疾病风险列为最高级别，并可据此指导CKD-MBD患者管理（未分级）目录CKD-MBD相关定义和基本概念CKD-MBD的诊断CKD-MBD的预防和治疗附录：钙磷紊乱与甲状旁腺功能亢进症的处理流程CKD-MBD的预防和治疗CKD-MBDG3a-G5D期患者，CKD-MBD治疗应该基于对钙、磷及PTH的综合评估。（未分级）制定临床决策时，不应单纯聚焦于某一项指标的检测数值，更应纵向关注该指标的变化趋势，并判断该指标对其他指标的影响。降低高血磷，维持正常血钙目标值过高或过低的血磷水平均可增加患者的死亡和心血管不良事件影响控制血磷的困难：过于严格控制饮食：降低生活质量、甚至增加营养不良风险，增加死亡率限制饮食磷摄入对于进展性CKD患者血磷作用控制收效甚微应用大剂量肠道磷结合剂可能带来相关不良反应ShinabergerCS,GreenlandS,KoppleJD,etal.AmJClinNutr,2008,88(6):1511-1518deBoerIH,RueTC,KestenbaumB.AmJKidneyDis,2009,53(3)399-407SharmaS,WaikarSS.AmJKidneyDis,2013,61(6):1043-1045血磷正常：0.87-1.45mmol/LCKDG3a-G5D期：尽量使升高的血清磷降至接近正常范围。（2C）降低高血磷，维持正常血钙•血清钙＞2.75mmol/L或＜2.10mmol/L均增加患者死亡风险•纠正低钙血症可能带来的风险：CKD患者钙平衡紊乱，但细胞外液钙浓度仍可正常•不能单纯以血钙水平作为反映机体钙平衡的有效指标FloegeJ,KimJ,IrelandE,etal.NephrolDialTransplant,2011,26(6):1948-1955HouillierP,FroissartM,MaruaniG,etal.NephrolDialTransplant,2006,21(1):29-32FelsenfeldAJ,LevineBS,RodriguezM.SeminDial,2015.28(6):564-577目标值血钙正常：2.1-2.5mmol/L成年CKDG3a-G5D期：尽可能避免高钙血症。（2C）控制饮食，限制磷摄入CKDG5D期，建议采用专业化的强化教育，改善血磷控制。（2B）建议限制摄入蛋白质的总量，选择磷/蛋白质比值低的食物，限制含有大量磷酸盐添加剂的食物。（未分级）CKDG3a-G5D期，血磷超过目标值，应限制饮食磷摄入（800-1000mg/d），或联合其他降磷治疗措施。（2D）321限制蛋白质摄入总量ShinabergerCS,GreenlandS,KoppleJD,etal.AmJClinNutr,2008,88(6):1511-1518饮食中高蛋白的摄入往往与高磷摄入密切相关1低蛋白、低磷饮食所带来的顾虑：蛋白质-能量消耗2通过限制饮食中蛋白质的方法来降低血磷可能抵消降磷所带来的益处3选择用磷/蛋白比值来衡量饮食中的磷负荷更为合适4选择磷/蛋白比更低的食物蛋白质和磷的平衡——在确定蛋白质摄入足够时，摄入磷越少越好通常选择磷/蛋白比小于12mg/g的食物磷/蛋白质比值低的食物•鸡蛋清•猪皮•海参磷/蛋白质比值高的食物•酸奶•蘑菇•脱脂奶粉、葵花籽、芝麻酱选择植物来源蛋白质，巧做补充和搭配010203植物蛋白生物利用率低肠道微生物可能会产生提高机体对植物磷的吸收的可能会导致其他矿物质元素的缺乏CKD患者进食植物来源蛋白质后，血磷水平明显降低、尿磷排泄降低、血FGF-23水平降低顾虑：MoeSM,ZidehsaraiMP,ChambersMA,etal.ClinJAmSocNephrol,2011,6(2):257-264FredlundK,IsakssonM,Rossander-hulthenL,etal.JTraceElemMedBiol,2006,20(1):49-57MarkiewiczL.H.HonkeJ,HarosM,etal.JApplMicrobiol,2013,115(1):247-259饮食控制的其他要点限制含磷添加剂的摄入：加工食品、速食品、速溶食品、饮料中的大量磷酸盐添加剂；注意药物中的“隐藏磷”（赋形剂、活性成分等）。1正确选择烹饪方式：焯水可以去除食物中的磷、钾、钠等。2强化教育改善血磷控制3SullivanC,SayreSS,LeonJB,etal.Jama,2009,301(6):629-635ShermanRA,MehtaO.ClinJAmSocNephrol,2009,4(8)1370-1373SullivanCM,LeonJB,SehgalAR.JRenNutr,2007,17(5):350-354CupistiA,MoriconiD,DAles