动火作业许可证申请表

动火作业许可证记录编号申请部门申请人动火装置设施部位及内容动火人特殊工种类别及编号监火人监火人员工种采样检测时间采样点分析结果分析人动火时间年月日时分至年月日时分序号动火作业主要安全措施确认人签名1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫火水洗合格，达到动火条件2断开与动火设备相连的所有管线、加盲板（）块3动火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆线等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4灌区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业5高处作业应采取防火花飞溅措施6清除动火点周围易燃物7电焊回路线应接灾焊件上，把线不得穿过下水井火与其它设备搭接8乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米9现场配有消防水带（）根，灭火器（）具，铁锹（）把，石棉布（）块10其他安全措施危害识别：动火基层班级意见：年月日动火部门主管意见：年月日安全办意见：年月日领导审批意见：年月日完工验收：年月日时分签名：