初级护师考试辅导-外科护理学第四十章泌尿系肿瘤病人的护理

第1页第四十章泌尿系肿瘤病人的护理概述泌尿及男生殖系统各部均可发生肿瘤，大多数为恶性。最常见的是膀胱癌，其次是肾癌。在我国，过去较多见的阴茎癌现已很少见，而以往较少见的前列腺癌有明显增长趋势。【大纲】1.肾癌（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施2.膀胱癌3.前列腺癌第一节膀胱癌（一）病因、病理膀胱癌是泌尿系最常见的肿瘤。高发年龄为50～70岁，男女发病比例约为4：1。研究发现在染料、橡胶塑料、油漆等工业或生活中长期接触苯胺类化学物质，容易诱发膀胱癌。色氨酸和烟酸代谢异常可引起膀胱癌。吸烟也是膀胱癌重要的致癌因素。其他如膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石等也可能是膀胱癌的诱因。病理与多种因素有关，以细胞分化和浸润程度最重要。1.组织类型上皮性肿瘤占95%以上，其中多数为移行细胞癌，鳞癌和腺癌各占2%～3%。2.分化程度分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，低度恶性；Ⅲ级分化不良属高度恶性；Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ级之间，属中度恶性。3.生长方式可分为原位癌、乳头状癌和侵润性癌。4.浸润深度膀胱癌多见于膀胱三角区和侧壁。其扩散以直接向深部浸润为主。淋巴转移常见，晚期血行转移到肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。（二）临床表现1.血尿——最常见和最早出现。全程、无痛、肉眼血尿，间歇出现。出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致。第2页可自行停止——“治愈”或“好转”的错觉。2.尿频、尿痛——膀胱刺激症状（晚期）。3.排尿困难和尿潴留（肿瘤较大或堵塞膀胱出口）。4.其他肿瘤浸润输尿管口——肾积水。晚期：贫血、水肿、腹部肿块等。（三）辅助检查1.膀胱镜——最重要！2.B超可发现直径0.5cm以上的膀胱肿瘤。3.尿脱落细胞检查。4.X线。5.CT、MRI——肿瘤浸润深度及局部转移病灶。（四）治疗原则——以手术治疗为主的综合治疗。1.手术：A.经尿道膀胱肿瘤切除术；B.膀胱部分切除术；C.膀胱全切术。术后行尿流改道（回肠膀胱术、可控膀胱术、输尿管皮肤造口术）。2.放射、化学治疗。3.预防复发：凡保留膀胱的手术治疗，50%以上的病人在2年内肿瘤复发——术后需行膀胱内药物灌注治疗。（五）护理措施1.术前护理（1）心理护理：病人可表现为对癌症的否认，对预后的恐惧及不接受尿流改道，应根据病人的具体情况，做耐心的心理疏导，以消除其恐惧、焦虑、绝望的心理。（2）病情观察：病程长、体质差、晚期肿瘤出现明显血尿者，应卧床休息，每日观察和记录排尿情况和血尿程度。（3）观察有无膀胱刺激症状：出现时说明膀胱肿瘤瘤体较大或为数较多，或肿瘤侵入较深。（4）饮食：嘱病人食用高蛋白，易消化、营养丰富的食品，以纠正贫血，改善全身营养状况。第3页多饮水可稀释尿液，以免血块引起尿路堵塞。（5）行膀胱全切肠道代膀胱术的病人，按肠切除术前准备。2.术后护理（1）观察生命体征：膀胱癌全切除术后，由于手术创面大，渗血可能较多。因此应严密观察生命体征，保证输血，输液通畅。早期发现休克的症状和体征，及时进行治疗和护理。（2）膀胱肿瘤电切术后常规冲洗1～3日，应密切观察膀胱冲洗引流液的颜色，根据引流液颜色的变化，及时调整冲洗速度，防止血块堵塞尿管。停止膀胱冲洗后应指导病人多饮水，起到自家冲洗的作用。（3）膀胱肿瘤电切术后6小时，病人即可进食，以营养丰富、粗纤维饮食为主，忌辛辣刺激食物，防止便秘。（4）膀胱全切术后应持续胃肠减压，密切观察胃液的性质、颜色、量并做好记录。待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食，从糖水米汤开始、逐渐过渡到流食、半流食直至普食。密切观察病人进食后有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠梗阻症状。（5）回肠膀胱术后，应密切观察尿路造口的血运情况，及时发现造口并发症。保持伤口、造口部位敷料清洁干燥。（6）预防感染：定时测体温及血白细胞变化，观察有无感染发生。保持造瘘口周围皮肤清洁干燥。定时翻身、拍背、咳痰，若痰液黏稠予雾化吸入，适当活动等措施可预防感染发生。（7）引流管的护理：①各种引流管，应贴标签分别记录引流情况，保持引流通畅。回肠膀胱或可控膀胱因肠黏膜分泌黏液，易堵塞引流管，注意及时挤压将黏液排出，有贮尿囊者可用生理盐水每4小时冲洗1次。②拔管时间：回肠膀胱术后10～12日拔除输尿管引流管和回肠膀胱引流管，改为佩戴皮肤造口袋；可控膀胱术后8～10日拔除肾盂输尿管引流管，12～14日拔除贮尿囊引流管，2～3周拔除输出道引流管，训练自行排尿。能憋尿者，行膀胱灌注。每周灌注1次，共6次，以后每月1次，持续2年——预防复发。第二节肾癌（一）病因、病理1.病因：吸烟、高血压、放射、药物、家族史等。2.病理：发生于肾小管上皮细胞。淋巴转移的首站为肾蒂淋巴结。（二）临床表现1.血尿无痛间歇性全程肉眼血尿，间歇性随病变发展而缩短。肾癌出血堵塞输尿管可产生肾绞痛。2.肿块肿瘤较大时可在腹部或腰部发现肿块，质坚硬。3.腰痛多为钝痛或隐痛。肿瘤侵犯周围脏器和腰大肌时疼痛较重且为持续性。4.肾外表现发热，多数为低热，持续或间歇出现；高血压，占肾癌病人的20%～40%；大约半第4页数以上的病人红细胞沉降率较正常人快；1／3～1／2的病人有贫血；若肾静脉和腔静脉有癌栓，同侧阴囊可见精索静脉曲张，平卧位不消失；约有20%～30%病人因转移灶症状，如病理性骨折、神经麻痹、咯血等而就医。（三）辅助检查1.B型超声检查简单易行，能鉴别肾实质性肿块与囊性病变。有些无症状的肾癌，往往在常规体检时被超声扫描发现。2.X线检查平片可见肾外形增大、不规则，偶有钙化影。造影可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤压而有不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。3.CT最可靠、MRI、肾动脉造影有助于早期诊断和鉴别肾实质内肿瘤的性质、肾囊肿等。（四）治疗原则：手术为主。直径＜3cm——保留肾组织的局部切除术。如瘤体较大，可在手术前1日先行肾动脉栓塞治疗，使瘤体缩小，减少术中出血，提高肿瘤的切除率和手术的安全性。直径＞3cm——根治性切除术。（五）护理措施1.术前护理（1）心理护理：消除紧张悲观心理，树立治疗信心。（2）注意引起低热原因的鉴别与观察。（3）注意病人尿液颜色的变化。（4）注意病人疼痛性质的观察，有无突然肾绞痛及腰部持续疼痛的发生。（5）如肿瘤过大，协助做好肾动脉栓塞术及肾动脉插管化疗的护理。（6）对贫血病人保证营养的摄入，遵医嘱给予输血等支持治疗。2.术后护理（1）观察生命体征：较大肾肿瘤行肾癌根治性切除术后，由于手术切除了肾脏、肾上腺、肾周围脂肪及肾门淋巴结，故手术创面大，渗血可能较多。因此应严密观察生命体征、出血倾向。保证输血、输液通畅。（2）作好伤口引流管的观察和护理。（3）根治性肾切除术病人术后麻醉期已过、血压平稳，可取半卧位。肾部分切除的病人应卧床1～2周，以防出血。（4）监测肾功能，准确记录24小时尿量。（5）注意观察病人有无憋气、呼吸困难等症状，以及早发现有无胸膜破裂的症状，发现异常及时通知医生。（6）术后禁食，待肠功能恢复后可进食，需加强营养，增强机体抵抗力。（7）适当应用镇静药，减轻疼痛，利于活动及有效咳嗽和排痰。第三节前列腺癌第5页（一）病因与病理1.病因：环境、遗传、饮食、性激素等。2.病理：多数起源于外周带，98%为腺癌。血行转移以脊柱、骨盆最多见。前列腺癌分期——与治疗相关TANG：Ⅰ期：前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，分化良好；Ⅱ期：肿瘤局限在包膜内；Ⅲ期：肿瘤穿破包膜并侵犯邻近器官，如周围脂肪、精囊、膀胱颈及尿道；IV期：有盆腔局部淋巴结或远处转移灶。（二）临床表现早期：无明显症状，在直肠指诊或前列腺增生手术标本中偶然发现。较大时：与前列腺增生相似的症状，如排尿困难、尿潴留、血尿等。第6页晚期：骨痛、病理性骨折或脊髓受压等转移灶症状。（三）辅助检查1.实验室：血清PSA升高。2.影像学：经直肠B超、CT及MRI。全身核素骨扫描（骨转移？）3.经直肠前列腺穿刺活检——确诊。（四）治疗原则Ⅰ期——可不作处理，严密随诊。Ⅱ期（局限在前列腺内）——根治性前列腺切除术。Ⅲ、Ⅳ期——内分泌治疗为主，采用手术或药物（如促黄体释放激素类似物）去势，配合抗雄激素制剂。（五）护理措施1.术前护理（1）心理护理：做耐心的心理疏导，以消除其恐惧、焦虑、绝望的心理。少数老年人思想保守，不接受睾丸切除术，需讲明睾丸切除在局部麻醉下进行，对身体无影响，术后病灶可缩小，甚至转移灶消失。（2）病情观察：病程长、体质差、晚期肿瘤出现明显血尿者，应卧床休息，每日观察和记录排尿情况和血尿程度。（3）做好内分泌治疗或其他治疗的指导和护理：行雌激素、雌二醇氮芥、缓退瘤或药物去睾、放射治疗均有不良反应，尤其是心血管、肺部并发症，治疗期间应严密观察。2.术后护理（1）密切观察病人的生命体征。做好呼吸道护理。（2）观察伤口渗出情况，保持伤口敷料清洁干燥。（3）做好尿管及引流管的护理，防止泌尿系逆行感染。（4）做好尿失禁病人的生活护理，并指导病人进行肛提肌锻炼，以尽快恢复尿道括约肌功能。巴菲特致股东的信伯克希尔·哈撒韦股东：本信是告知各位我已被诊断患Ⅰ期前列腺癌症。好消息是医生告知我的病情远不危及生命，甚至不会显著影响身体机能。上周三我接受了诊断，周四做了CT扫描和骨扫描，本周三做了核磁共振。这些检查均未显示身体其余部分患癌。医生和我本人决定，从7月中旬开始进行为期两个月的每日放疗。在此期间我的出行将受到限制，但日常工作不会发生变化。我感觉良好——仿佛处于正常的良好健康状态中——我的精力十分充沛。我发现自己患癌，第7页是因为前列腺特异性抗原（PSA）水平近来大超正常水平，活检似乎得到确认。要是病情发生变化，我将立刻通知各位股东。当然，最终那一天将到来，但我相信离那一天还很远。沃伦·E·巴菲特【实战演习】确诊前列腺癌最可靠的方法是A.穿刺活检B.直肠指诊C.MRID.核素扫描E.CT【正确答案】A【1-2共用题干】男性，60岁，间歇性无痛性血尿2个月，有血块，B超检查见膀胱内有1.5cm×2.0cm×1.0cm新生物，有蒂。1.最有诊断价值的检查是A.尿常规B.尿脱落细胞C.膀胱镜＋活检D.IVPE.CT【正确答案】C2.最常用的治疗方法是A.膀胱灌注化疗B.经尿道电切C.开放手术D.放疗E.全身化疗【正确答案】B患者女性，55岁，膀胱肿瘤。今日拟行全膀胱切除术肠道代膀胱。今早护士做了如下护理，错误的是A.排空膀胱B.清洗阴道C.留置尿管D.留置肛管E.清洁灌肠【正确答案】D——术后。