结构化电子病历操作指南

1结构化电子病历系统操作指南电子病历小组制2008年10月15日2目录第一章序言......................................................................................31结构化电子病历系统概述.....................................................32结构化电子病历优势及特点................................................3第二章结构化电子病历操作说明书..............................................42.1电脑操作基础知识................................................................42.1.1鼠标................................................................................42.1.2键盘................................................................................52.2病历操作说明书....................................................................62.2.1系统界面........................................................................62.2.2维护程序使用说明书..................................................112.2.3界面模板资源管理器的使用.....................................112.2.4知识库资源管理器的使用.........................................472.2.5打印模板资源管理器的使用.....................................703第一章序言1结构化电子病历系统概述《结构化电子病历》系统，使病历的编辑走上了信息化数字化的道路。使以往全凭医生经验决定病历质量以及病历书写中用词不统一、不规范、等情况得到全面的优化。同样也使病历的查询、统计、数据分析不方便甚至无法查询等情况得到了极大改善。提高了医生的工作效率和工作质量；可以帮助医生从烦琐的手工操作中解脱出来，减少差错，用更多的时间于病人的治疗过程，使病历真正达到了规范化、结构化。电子病历作为医院综合信息系统的重要组成部分。其使用已成为一种趋势。电子病历不仅仅是对病人综合医疗信息电子文件集合，更重要的是其具有许多目前广泛使用的病历运作和管理方式不可比拟的优势，在病历生成、病历管理、病历存储、教学、科学研究方面有着极强的生命力。是对患者医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。发展电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，它对医院的内部环节管理、国家医疗保障、病人信息的异地共享具有重要意义。2结构化电子病历优势及特点我们的目标是与国际电子病历发展同步。在电子病历设计过程中，我们更多的参考了国际电子病历发展的趋势，同时我们兼顾了国内对病历存档的需求，重点不仅放在完成病历方面，更强调数据的再利用。结构化电子病历系统中的病历数据直接以XML方式进行结构化存储，对海量病历数据的检索和统计具体实在的意义。为病历信息的传输、转换、脱机使用、区域病历信息共享，奠定了基础。结构化电子病历系统是一个多层结构化产品，系统由界面资源管理器、知识库资源管理器、打印资源管理器、统计资源管理器、系统字典参数设置构成；资源管理器是由以树形结构存储的各种类型模板构成；模板又是由各种类型的数据单元构成；此结构严谨高效而又不失灵活。用户可以完全按照自己的需求来定制临床数据存储结构，最终生成符合国家标准的电子病历。结构化电子病历系统的所有业务规则及操作界面可以参照系统内在的标准模式，也可以完全由用户自定义。因而可以满足各类医院的不同需求。结构化电子病历系统的结构化数据和TrakCare系统中的数据可以相互传递和利用，双向融合信息共享，达到数据只录入一次，充分提高信息的利用率。结构化电子病历系统与TrakCare系统同属于一个信息平台，所以使医生查看患者的检验、检查、手术、医嘱、RIS、心电、等结果更方便，使医生对患者的各种辅助检查结果和病历信息进行批量综合查询更有效。在结构化电子病历系统中，可通过设置结构化单元的常规默认值。降低医生录入的工作量。结构化电子病历系统提供了临床知识库的理念。以树形结构组织各种模板资源，使用医生书写病历更简单、更直观。通过对知识库进一步完善，不仅为临床的应用积累了宝贵4的财富。而且也为病历教学提高了有力的条件。医生可以通过调用既定的结构化或半结构化模板书写病历，然而兼顾结构化录入和自由文本录入优势。解决医学用语不准确及将来不便于查询，或漏写内容等问题。有利于提高病历质量。医生需要的病历整体浏览功能，我们可以在打印预览中实现。第二章结构化电子病历操作说明书2.1电脑操作基础知识2.1.1鼠标[如图21-01所示]鼠标单击（鼠标点击）：是指按一下鼠标左键。鼠标双击：是指快速连续按两下鼠标左键。鼠标右键：是指按一下鼠标右键。拖动：是指将鼠标箭头移动到某文件上按住鼠标左键移动鼠标到目标位置然后松开鼠标左键。划选：是指在相应的起始位置按住鼠标左键向左下对角线的方向移动鼠标移动目标位置松开鼠标左键。上下拉（左右拉）：是指将鼠标箭头移动到滑动条上按住鼠标左键纵或横向移动鼠标到目标位置然后松开鼠标左键。鼠标箭头鼠标左键鼠标右键鼠标滑轮图21-0152.1.2键盘[如图22-03所示]由于病案首页录入内容较多。可通过按键盘上的F11全屏键[如图21-02所示]。全屏显示操作录入界面。可以通过按Tab键移动光标位置。中/英文切换按住Ctrl控制键，再按一下空格键。重复上述操作即可中/英文切换中/英文标点切换按住Ctrl控制键，再按一下句点。重复上述操作即可中/英文标点切换全/半角字符切换按住Shift上档键，再按一下空格键。重复上述操作即可全/半角字符切换输入法之间切换按住Ctrl控制键，按一下Shift上档键系统切换一种输入法Tab制表键F11全屏键Shift上档键Ctrl控制键＼斜杠退格键空格键开启小键盘的功能键／反斜杠下页键上页键上键下键62.2病历操作说明书2.2.1系统界面输入用户名、密码回车，待部门查询出来后再回车，或者直接用鼠标左键单击登陆系统。进入系统后点击按钮，然后选择需要填写病历的病人左侧菜单进入大病历主界面72.2.1.1【文本单元】通过键盘手工录入信息的单元。例如：工作单元及地址，手工录入文字。2.2.1.2【单选单元】通过鼠标点击，在下拉菜单中选择需要的内容。〖实例〗：关系要选择“无”。点击关系右侧的，弹出下拉菜单。如果需要的内容不在下拉菜单中，则通过下拉菜单右侧的上下滑动条查找，当找到”无”后，用鼠标点选“无”然后”无”自动显示到界面上。〖单选单元注意事宜〗保存当前页面数据打印病历对当前模板进行切换对当前所在的模板组进行切换字典单元单选单元日期单元可记录当前操作的日志文本单元8问题1如果在『出院情况』子页签中，误填写了次要诊断的治疗结果，比如填写了“治愈”。但实现上，此病人并不需要录入此次要诊断，此时如何清除次要诊断治疗结果中的内容？解决1[如图22-04所示]，将鼠标箭头移动到“治愈”上鼠标右键弹出【清空数据】的菜单然后鼠标点击【清空数据】即可清除。2.2.1.3【字典单元】录入框后侧带有图标的单元称为字典单元。此字典单元提供拼音字首查询、汉字朦胧查询、汉字跳字朦胧查询三种检索功能。〖实例１〗：在界面上的出生地的城市录入“韶关市曲江县”。在[如图22-03所示]界面上出生地的城市中，[如图22-05所示]可通过三种方式的任意一种，录入关键字，按回车键系统会弹出查询窗口[如图22-06所示]，如果出现多条记录或多页记录[如图22-07所示]，可以通过上下键或上页下页键进行查找。如果页数较多，建议更换关键字，然后按回车键再次检索。图22-0592.2.4.4【日期单元】默认灰显状态，提供界面手动录入、日历框选择、两种录入方式。〖其他注意事宜〗问题1如果界面在保存时，出现单元背影红色提示，不能保存如何处理？解决1出现红色提示，不能保存原因有二。其一可能是漏填了内容，请仔细核对。其二可能是违反了内部逻辑关系，请根据提示信息进行检查。问题2字典单元录入后，在保存时依然出现红色提示，不能保存如何处理？解决2字典单元的填写是通过关键字在数据库中检索，不能直接在界面上手工打字录入。问题3第一次打开病案首页时，电脑没有响应，死机如何处理？解决3如果鼠标可以移动，则说明电脑没有死机。正常情况下第一次打开此界面，由于系图22-0610统要从服务器上动态加载文件，显示界面时间会有几秒延迟。如果延迟时间较长，可能是由于医院网络环境或电脑配置的原因，请与系统管理员联系。问题4在下出院诊断时，ICD字典库中没有需要的疾病诊断名称，如何填写？解决4对于常见病或疾病名称标准化的可直通过关键字接检索，选择疾病名称。例：慢性支气管肺炎、急性肠炎、心绞痛、颈椎病、酒精性肝硬化、等。对于特异性强的疾病名称，可以先确定主干词后，再进行补充。例如：左股骨颈骨折先通过关键字在字典库中选择“股骨颈骨折”，然后在股骨颈骨折诊断前面加“左”字即可得“左股骨颈骨折”。2.2.4.5【知识库单元】在涉及到调用知识库的时候,页面会有一个默认的知识库填写模板,用户可根据自己的需要用鼠标点击界面右侧的树型菜单,然后在需要添加的知识库模板上方点鼠标右键,在弹出的提示框中选择需要的操作。知识库知识库模板内容11在对知识库模板进行编辑的时候，凡是用绿色标识出来的单元都是设置有选项供用户选择使用的（除了少数范围太广没法定义的单元）方法：鼠标双击需要编辑的绿色单元，在弹出的对话框中选择需要的选项或者内容！2.2.2维护程序使用说明书2.2.2.1概述电子病历维护程序（即：维护端，下文统称为维护端）是电子病历的重要组成部分。我们通常在TrakCare中看到的与电子病历相关的操作界面、知识库、病历打印的样式等，都是使用维护程序制作完成的。维护端主要由界面模板资源管理器、知识库资源管理器、打印模板资源管理器、报表模板资源管理器、系统字典维护工具、电子病历公式系统等六部分组成。下面就详细介绍各部分的使用方法。2.2.3界面模板资源管理器的使用症状选项的可选项122.2.3.3界面模板资源管理器简介[图1-01]如上图所示，在维护端中，我们可以通过多种方式（如上图红色被选区域），打开右侧的『界面模板资源管理器』窗口。『界面模板资源管理器』是用来制作及维护在TrakCare中病历书写相关的操作界面的工具。[如图1-02所示][如图1-03所示]。[如图1-02所示]是在『界面模板资源管理器』中，已经设计完成的界面模板样式。所谓界面模板就是事先定义好的规范的输入病历数据的输入界面。[如图1-03所示]是在TrakCare中看到操作界面样式。实质上，我们在TrakCare中看到操作界面就是通过相应的配置，调用我们在维护端界面模板资源管理器里已经设计好的界面模板。简言之，就是将维护端界面模板资源管理器里做好的界面模板，放到TrakCare中显示。[图1-02]13[图1-03]通过上侧的图例，我们已经初步的了解维护端界面模板资源管理器基本作用了。142.2.3.4建立界面模板目录结构树2.2.3.4.1建立界面模板目录结构树的目的[图1-04][如图1-04所示]我们现在用维护端连接一个初始空白数据库。红色被选区域中只有根节点“界面模板