业务学习髋膝关节置换术加速康复

•加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的1997年由丹麦H.Kehlet教授初步提出ERAS在髋、膝关节置换术中的重点提高手术操作技术和优化围术期管理•减少创伤和出血•优化疼痛与睡眠管理•预防感染•预防静脉血栓栓塞症）•优化引流管、尿管和止血带的应用等以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。1、国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组2、《中华骨与关节外科杂志》3、中华医学会骨科学分会关节外科学组4、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会共同邀请国内共78位专家，复习国内外24篇meta分析，350多篇论著，结合26家项目组医院和50家推广医院数据库共20308例THA、TKA和股骨头置换术病例数据，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识（2016年）[1]康鹏德,翁习生,刘震宇,祝烨,曲铁兵,廖威明,田红燕,朱庆生,姚振钧,王浩洋,张抒杨,赵纪春,陈茂,王坤正,邱贵兴,裴福兴.中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(03):181-184.[2]沈彬,翁习生,廖刃,曲铁兵,张先龙,曹力,严世贵,廖威明,钱齐荣,朱振安,田华,钱文伟,袁红斌,刘斌,黄宇光,王坤正,孙学礼,邱贵兴,裴福兴.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(02):91-97.[3]周宗科,翁习生,向兵,曲铁兵,张先龙,唐佩福,吴海山,朱振安,廖威明,钱齐荣,邵宗鸿,钱申贤,蒋青,牛挺,王坤正,王兆钺,邱贵兴,裴福兴.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(01):10-15.[4]周宗科,翁习生,曲铁兵,张先龙,严世贵,曹力,朱振安,廖威明,钱齐荣,杨柳,朱庆生,吴海山,史占军,黄伟,赵建宁,钱文伟,廖刃,刘斌,孙学礼,王坤正,邱贵兴,裴福兴.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(01):1-9.从哪些方面去优化？•1患者教育•2营养支持•3麻醉管理•4微创操作理念•5围术期血液管理•6预防感染•7预防VTE•8优化镇痛方案•9睡眠管理•10优化止血带应用•11优化引流管应用•12伤口管理•13优化尿管应用•14预防术后恶心呕吐•15功能锻炼•16出院后管理•17随访管理一、患者教育1）介绍手术方案和加速康复措施2）教会主动功能康复训练并强调其重要性3）鼓励吹气球、主动咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。4）卧床病人：翻身、扩胸、挺腰，床上排大小便。二、营养支持•纠正低蛋白血症，低钾血症，（吃高蛋白食物、高钾果蔬，必要时需补充人血白蛋白或钾）•食欲欠佳者可使用胃肠动力药及助消化药。•注意：关注患者大便情况，必要时通便对症，排得通常才吃得更好。三、麻醉管理•推荐方案：1）麻醉前6h禁食蛋白质类流质（牛奶、肉汤）；麻醉前4h禁食碳水化合物（稀饭、馒头），麻醉前2h禁饮清亮液体。（非术前8小时禁饮禁食）2）采用全身麻醉者，清醒后先进饮再进食；采用细针腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可进饮和进食3）尽量控制输液（限制性输液（＜1500ml）可以避免大量液体进入组织间隙，降低心肺并发症。）三、麻醉管理•知识更新一：1）术前两小时禁饮不增加返流误吸风险，不增加相关并发症和死亡率。2）全麻清醒后，开始进饮和进食，可减少术后低钾血症的发生，加快肠道功能恢复，减少便秘发生。3)禁食禁饮时间短，可减少术后胰岛素抵抗华西医院术前2h营养餐三、麻醉管理•知识更新二：过多的液体输注：1）损害内皮细胞糖萼，导致血管内皮通透性增加，发生肺间质、消化道等水肿性并发症；2）增加肝细胞损伤；3）稀释性凝血功能障碍，加快出血速度和出血量，延长出血时间。四、微创操作理念♧微创不仅是小切口，应将微创操作理念贯穿于手术全过程，即使是常规手术入路也应做到微创操作♧根据术者习惯和熟练程度，以及患者具体情况选择合适的手术入路，坚持微创化操作技术，以缩短手术时间和减少术中出血微创的核心：出血少、对周围组织损伤小四、微创操作理念•微创技术：髋关节：小切口、SuperPath、DAA（直接前方入路）、OCM（前外侧入路）膝关节：UKA、MIS-TKASuperPath五、围术期血液管理•围术期贫血的危害：1.增加术后感染率：术前Hb100g/L感染率为4.23%，是术前无贫血患者的5倍。2.延长住院时间，增加住院费用。3.增加术后死亡率。4.影响患者术后活动和功能恢复。5.影响患者生活质量。五、围术期血液管理•术前：•有慢性出血性原发性疾病者应治疗原发性疾病。•均衡营养饮食：a.增加蛋白质摄入；b.进食富含铁、叶酸、维生素B12、维生素C、维生素A的食物；c.避免食用妨碍铁吸收的食物。•药物治疗：a.巨细胞性贫血：叶酸，每次5~10mg，每日3次；维生素B12，每次0.5mg，肌内注射，每周3次。b.缺铁性贫血：门诊治疗：术前21、14、7d以及手术当日EPO4万IU/d，皮下注射；口服铁剂300mg/d，每日1次。住院治疗：术前5~7d至术后3~5dEPO1万IU/d，连用8~12d，皮下注射；经门诊口服铁剂治疗未达正常值或入院后诊断为缺铁性贫血者，继续口服铁剂或静脉注射铁剂治疗。五、围术期血液管理•术中：•控制性降压：术中平均动脉降至基础血压的70%（平均动脉压控制在60~70mmHg），或收缩压控制在90~110mmHg可以减少术中出血。•微创化操作：将微创理念贯穿于手术全过程，以缩短手术时间、减少术中出血。•术中血液回输：预计术中出血量达全身血容量的10%或者400ml以上，或失血可能导致输血者建议采用术中血液回输。•应用抗纤溶药物减少出血：a.THA：切开皮肤前5~10min氨甲环酸15~20mg/kg静脉滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸1~2g局部应用；b.TKA：松止血带前或切开皮肤前（不用止血带者）5~10min氨甲环酸15~20mg/kg或1g静脉滴注完毕，关闭切口时以氨甲环酸1~2g局部应用。平均动脉压=舒张压+1/3脉压差五、围术期血液管理•术后：减少出血：术后冰敷、加压包扎。药物治疗：a.铁剂治疗：Hb＜95g/L者可先选择铁剂静脉滴注，Hb≥95g/L者可口服铁剂；b.EPO治疗：Hb＜95g/L者EPO1万IU/d，皮下注射，术后第1日开始连用5~7d；输血治疗：Hb＜70g/L，应考虑输血；70g/LHb＜100g/L，根据患者贫血程度、心肺代偿情况、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血；Hb100g/L，可不输血。六、预防感染•感染高危因素：1）肥胖（BIM35）2）糖尿病3）高血压4）激素治疗5）类风湿关节炎6）切口周围定植菌六、预防感染•推荐方案：•排除体内潜在感染灶及皮肤黏膜破损•百级层流手术室进行手术；•控制手术参观人数，避免人员走动；•严格消毒与铺巾；•缩短手术时间，减少手术创伤；•手术过程中反复冲洗术野；•按卫生部38号文件（2009）附抗菌药物临床应用指导原则和常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物。六、预防感染•抗生素的应用：•术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；•手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；•总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松卫生部38号文件(2009)七、预防VTE骨科大手术围手术期DVT形成的高发期是术后24h内，故预防应尽早进行；而骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8h，故越早进行药物预防发生出血的风险也越高。因此，确定DVT形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT形成的危险性可持续3个月。对施行THA、TKA及HFS患者，药物预防时间最少10~14d，THA术后患者建议延长至35d七、预防VTE推荐方案：1）低分子肝素：术前12h内不使用低分子肝素，术后12~24h（硬膜外腔导管拔除后4~6h）皮下给予常规剂量低分子肝素；2）利伐沙班：术后6~10h（硬膜外腔导管拔除后6~10h）开始使用利伐沙班10mg/d，口服，每日1次；3）法华林：术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0~2.5，切勿超过3.0。4）应用氨甲环酸后的VTE预防措施：6h以后观察患者引流量的变化，引流管无明显出血或引流管血清已分离、伤口出血趋于停止时开始应用抗凝血药，大部分患者术后6~12h出血趋于停止，应在术后6~12h应用抗凝血药；若个别患者术后12h以后仍有明显出血可酌情延后应用抗凝血药。髋、膝关节置换术患者若合并心脏病急性发作或慢性心脏病，需经内科治疗一段时间控制症状后，待心肌损害恢复、心房颤动患者心率控制在80~90次/分、心脏功能Ⅰ级或Ⅱ级或心脏射血分数达60%以上，才能考虑行髋、膝关节置换术。具体手术时机为：冠心病发生心梗、心绞痛经内科治疗病情稳定6个月以上，心脏金属祼支架植入术后6周以上，药物洗脱支架植入术后1年以上髋、膝关节置换术患者合并心房颤动、心脏瓣膜置换术或其他心脏病术前应用华法林治疗，具体桥接抗凝方法：①在髋、膝关节置换术前需暂时停药至凝血功能接近于正常。若非急诊手术，建议术前5d停用华法林，术前1d检测INR值，使术前INR降低至1.5以下。②停用华法林期间推荐给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素皮下或静脉注射进行桥接抗凝，并于停用华法林后第2日启用。桥接抗凝首选低分子肝素皮下注射。③髋、膝关节置换术前接受低分子肝素治疗的患者，术前最后1次注射低分子肝素应在术前12~24h进行；接受普通肝素治疗的患者，术前最后1次注射应在术前4h以上进行。术后继续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素1~2d。•髋、膝关节置换术患者合并冠心病、冠状动脉支架植入等术前接受抗血小板药物治疗，具体处理原则如下：•服用抗血小板单药患者的处理：①服用阿司匹林单药的患者：心血管事件低危者，术前5~7d停药，术后24h恢复；心血管事件中高危者，可不停药，但需注意出血风险；术中创面大、血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停药3~5d。②服用P2Y12受体阻滞剂单药的患者：如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷7d后再手术，停药期间可选用桥接抗凝。•服用双联抗血小板药物的冠状动脉支架植入患者的处理：服用阿司匹林和氯吡格雷，或阿司匹林和普拉格雷的患者，术前应停用氯吡格雷或普拉格雷7d以上、阿司匹林5~7d，并改用桥接抗凝。术后24h后可加用氯吡格雷和阿司匹林。八、优化镇痛方案•术前：•①非药物治疗：a.疼痛宣教：介绍手术方法、可能发生的疼痛和疼痛评估方法及处理措施，消除患者对疼痛的恐惧；b.行为疗法：分散注意力、放松疗法及自我行为疗法。•②药物治疗：术前关节疼痛者应给予镇痛治疗，选择不影响血小板功能的药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布等八、优化镇痛方案•术中：•①椎管内镇痛；•②TKA可选择股神经或收肌管隐神经阻滞；•③术中切口周围注射镇痛，“鸡尾酒”。•④选择性COX-2抑制剂静脉或肌肉注射“鸡尾酒”主要以罗哌卡因为主，可联合肾上腺素和糖皮质激素。罗哌卡因由于其产生感觉和运动阻滞的分离程度强于布比卡因，小剂量时主要阻滞感觉神经，而不阻滞运动。肾上腺素主要起到收缩血管、延长药物达峰时间的作用。糖皮质激素主要提供强大的局部抗炎作用，可以减轻手术创伤引起的局部炎性反应，起到间接镇痛的效果“鸡尾酒”各种“鸡尾酒”•方案一：罗哌卡因(2.5g/L)+肾上腺素（0.1mg）混合液60ml（华西）•方案二：罗哌卡因200mg