10.糖尿病慢性合并症与伴发病

糖尿病慢性合并症与伴发病《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组目录（一）糖尿病与血脂异常（二）糖尿病与高血压（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并脑血管病（五）糖尿病眼病（六）糖尿病肾病（七）糖尿病神经病变（八）糖尿病胃肠病（九）糖尿病与口腔疾病（十）糖尿病足溃疡与坏疽（十一）糖尿病骨关节病（十二）糖尿病勃起障碍（十三）糖尿病合并肺结核（一）糖尿病与血脂异常2型糖尿病血脂异常的表现•甘油三酯升高•高密度脂蛋白胆固醇降低•小而密低密度脂蛋白胆固醇增加•继发或合并因素所致血脂异常–甲状腺功能减退症–肾病综合征–慢性肾功能衰竭–阻塞性肝病–家族遗传性脂代谢疾病–药物噻嗪类利尿剂糖皮质激素β受体阻滞剂等糖尿病血脂控制目标良好一般不良总胆固醇mmol/L＜4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白胆固醇mmol/L＞1.11.1-0.9＜0.9甘油三酯mmol/L＜1.5＜2.2≥2.2低密度脂蛋白胆固醇mmol/L（计算值）＜2.52.5-4.0＞4.0亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定注：美国糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是＜2.6mmol/L血脂异常的治疗•营养原则的主要内容营养素建议脂肪和油类25～30％饮食总热卡饱和脂肪酸＜1/3脂肪和油类平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸复合碳水化合物55～65％饮食总热卡蛋白质≤15％饮食总热卡达到和保持理想体重亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定血脂异常的治疗•调脂药物的作用对脂蛋白的影响LDLHDLTGHMGCoA还原酶抑制剂↓18～55%↑5～15%↓7～30%纤维酸衍生物↓5～20%↑10～20%↓20～50%胆酸结合树脂↓15～30%↑3～5%无影响或增加烟酸↓5～25%↑15～35%↓20～50%美国国家胆固醇教育计划成人组第三次报告血脂异常的治疗•调脂治疗的选择有冠心病或大血管疾病LDL-C≥2.60mmol/LLDL-C2.6～3.35mmol/L生活方式调整高LDL-C的治疗无冠心病或大血管疾病生活方式调整+药物治疗首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特LDL-C≥3.35mmol/L美国糖尿病协会推荐血脂异常的治疗•调脂治疗的选择–高TG的治疗：首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖可选择TG在2.3～4.5mmol/L时开始药物治疗首选贝特类药物，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效甘油三酯≥5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎–低HDL-C血症的治疗：减轻体重、运动、禁烟和控制血糖烟酸类药物能有效升高HDL-C，应谨慎使用，还可选用贝特类美国糖尿病协会推荐血脂异常的治疗高LDL-C合并TG的治疗控制血糖他汀类药物LDL-C已达标TG≥2.3mmol/L贝特类或与他汀类合用TG＞5.6mmol/L贝特类降低TG防止急性胰腺炎TG＜5.6mmol/L降低LDL-C•调脂治疗的选择美国糖尿病协会推荐（二）糖尿病与高血压糖尿病合并高血压的特点•1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压•2型糖尿病往往合并原发性高血压•高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率估计达50%，心血管疾病死亡的风险也显著升高StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-4442000255075100125150175200225250120120-139收缩压(mmHg)140-159160-179180-199非糖尿病(n=342,815)糖尿病(n=5,163)糖尿病合并高血压的危害收缩压和心血管死亡在糖尿病和非糖尿病中心血管死亡率（每万人年）影响高血压患者预后的危险因素及其定义心血管病危险因素靶器官损害并存临床情况I.用于危险因素分层的危险因素收缩压和舒张压水平（1-3级）男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L糖尿病早发心血管疾病家族史（男55岁，女65岁）II.加重预后的其他危险因素HDL-C降低LDL-C升高糖尿病伴微量白蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖体力活动过少的生活方式血浆纤维蛋白原增高左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）蛋白尿和/或血肌酐浓度轻度升高（106-177umol/L）超声或X线证实有动脉粥样斑块视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗塞心绞痛冠状动脉血管重建术充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐浓度177umol/L）血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿中国高血压防治指南（试行本）1999量化估计预后的危险分层（血压：mmHg）其它危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP180或DBP110I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危VI并存临床情况很高危很高危很高危中国高血压防治指南（试行本）1999量化估计预后的危险分层•危险分层：-根据10年随访发生主要心血管事件的危险性低危15%中危15%-20%高危20%-30%很高危30%•中国高血压防治指南（试行本）1999治疗•治疗目的•减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生–保护易受高血压损伤的靶器官–减少致死、致残率，提高病人的生活质量，延长寿命治疗•控制目标–一般控制目标为血压130/80mmHg–在老年人应140/90mmHg–若24小时尿蛋白1g，血压应125/75mmHg–糖尿病人应当从血压130/80mmHg开始干预–开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标治疗•非药物治疗–戒烟–减重–节制饮酒–限制钠盐–优化饮食结构–加强体力活动–缓解心理压力治疗•药物治疗原则–主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一般不主张超常规加量–在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处–避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响治疗•降压药物适应症、禁忌症及副作用药物类型适应症禁忌症副作用利尿剂心力衰竭老年人收缩期高血压痛风葡萄糖和血脂代谢异常阳痿电解质紊乱阻滞剂心绞痛心肌梗塞后心动过速哮喘或慢阻肺心动过缓或传导阻滞血脂异常外周血管供血不足CCB心绞痛老年人收缩期高血压外周血管疾病心脏传导阻滞（维拉帕米或地尔硫卓）心力衰竭下肢水肿重度心衰（维拉帕米或地尔硫卓）ACEI心力衰竭左心室功能不全心肌梗塞后糖尿病肾病妊娠双侧肾动脉狭窄高血钾干咳电解质紊乱ARB对ACEI有咳嗽反应者余同ACEI同ACEI阻滞剂前列腺肥大心力衰竭双侧肾动脉狭窄高血钾体位性低血压治疗•目前被推荐的联合用药方案包括：–血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与利尿剂–钙通道阻滞剂与β阻滞剂–血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂–利尿药与阻滞剂糖尿病与动脉粥样硬化疾病（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并脑血管病引起糖尿病心血管并发症的危险因素•高血糖•高血压•血脂异常•吸烟•微量白蛋白尿冠心病卒中血管病(三)糖尿病合并冠心病糖尿病是冠心病等危症•10年内患CHD危险20%•患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高冠心病常见的临床类型•慢性稳定型心绞痛•急性冠状动脉综合征–不稳定型心绞痛–非ST段抬高心肌梗死–ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死慢性稳定型心绞痛治疗要点•无禁忌症时服阿司匹林75—300mg/日•无禁忌症时不论有无心肌梗死可应用ß-阻滞剂•伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素转换酶抑制•低密度脂蛋白胆固醇＞2.6mmol/L,可用他汀类调脂药物慢性稳定型心绞痛治疗要点•舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛•若ß-受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂•必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形术或支架植入•必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死急性冠状动脉综合征无ST段抬高ST段抬高非ST段抬高心肌梗死急性冠状动脉综合征•早期危险分层–心绞痛症状、体征–12导心电图–心肌损伤的生化标记物(肌钙蛋白T或I，或测肌酸磷酸激酶）–高敏C反应蛋白–其他炎症指标•发生死亡及非致死性心脏缺血事件的危险程度评估：–低危：无静息痛和夜间痛心电图正常或无变化–高危：持续胸痛20分钟肺水肿，心绞痛伴有奔马律、肺底啰音新出现二尖瓣返流性杂音或原有杂音改变、低血压、ST段动态改变≥1mv–中危：非低危、非高危病人即属于中危–预后：心绞痛迅速加剧，原有心肌梗死及肌钙蛋白T升高，高敏C反应蛋白显著升高提示预后较差–糖尿病患者胸痛症状常不明显，甚至无症状，但病理改变严重，都属于中危或高危病人急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征•不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死处理：–缺血治疗：硝酸甘油，舌下含服、口喷或静脉滴注ß-阻滞剂，进行性胸部不适无禁忌症时静脉滴注然后口服血管紧张素转换酶抑制剂，糖尿病及左室收缩功能障碍者–血小板与抗凝治疗：首选阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降低死亡率较多抗凝药物可选普通肝素、低分子肝素急性冠状动脉综合征–经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择：糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫性病变，2支或3支病变多见，首选冠脉搭桥术若为2支病变而无明显前降支近端病变又有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术糖尿病患者ST段抬高心肌梗死的处理特点•有溶栓适应证时较非糖尿病患者得益更大•首次经皮冠脉形成术成功与非糖尿病患者相似，但再狭窄率及长期预后较非糖尿病差•2支或3支冠状动脉病变更多选用冠脉搭桥术•阿斯匹林、ß-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂的应用均较非糖尿病病人得益大（四）糖尿病合并脑血管病脑血管病•脑血管病定义：是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变•出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等•缺血性脑血管病：–短暂性脑缺血发作–脑梗死栓塞性脑梗死血栓形成性脑梗死腔隙性脑梗死•脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑功能障碍为特征的脑血管疾病糖尿病合并脑血管病的特点•脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍•糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素•糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢临床表现、诊断和鉴别诊断•由于清晨血糖、血压均有增高的趋势，缺血性脑血管病易发生在睡眠及清晨•缺血性脑血管病的临床表现轻重不一，病情演变不尽相同•缺血性和出血性脑卒中的鉴别非常重要•鉴别高血糖是应激反应还是由糖尿病所致，病史、糖化血红蛋白、糖尿病的特异性并发症有一定参考价值•实验室和特殊检查包括脑部CT（必要时脑MRI）、心电图、血生化、全血计数、凝血项目检查等急性期治疗策略评价、诊断和接诊紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症可能的药物治疗:动脉溶栓GPIIb/IIIa拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法0小时0-3小时3-8小时8-48小时早期治疗•对重症患者注意监护，保持呼吸道通畅，控制体温升高，防治感染，注意营养支持•对高血压的处理应谨慎，避免使用容易迅速降压的药物•脑梗死发病在3小时以内，符合溶栓适应证者，使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂•阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发•抗凝治疗，防止深静脉血栓形成和肺栓塞•防止和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素治疗缺血性卒中引起的脑水肿早期治疗•对高血糖的处理–在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，避免使用含糖液–血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖–理想的目标是使血糖控制在＜16.6mmol/L，一般认为应将血糖控制在理想水平–治疗时注意监测血糖，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生颈动脉狭窄时的血压调控SBP,mmHG狭窄分组130130-149150-169≥170双侧《70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)单侧≥70%1.9