美国电子病历发展历程及启示-薛万国

美国电子病历发展历程及启示薛万国内容美国电子病历发展过程当前美国电子病历应用推进方法对我国电子病历发展的启示一、美国电子病历发展过程阶段一：自由发展阶段年份政府政策学术研究技术及标准1991IOM发布电子病历报告1996HIPPA法案发布1997IOM修订电子病历报告IHE成立1999IOM发布ToErrIsHuman2000HL7发布CDA标准2003Gartner5代电子病历发展模型阶段一：自由发展阶段年份政府政策学术研究技术及标准1991IOM发布电子病历报告1996HIPPA法案发布1997IOM修订电子病历报告IHE成立1999IOM发布ToErrIsHuman2000HL7发布CDA标准2003Gartner5代电子病历发展模型第一份系统考察电子病历系统功能、优势、难点的发展报告，首次给出电子病历定义，并指出：电子病历是当今和未来医疗的一项基本技术。阶段一：自由发展阶段年份政府政策学术研究技术及标准1991IOM发布电子病历报告1996HIPPA法案发布1997IOM修订电子病历报告IHE成立1999IOM发布ToErrIsHuman2000HL7发布CDA标准2003Gartner5代电子病历发展模型第一份系统考察电子病历系统功能、优势、难点的发展报告，首次给出电子病历定义，并指出：电子病历是当今和未来医疗的一项基本技术。IOM调查报告指出：…每年有44000~98000人死于医疗差错，超出乳腺癌、AIDS和交通事故，位于死亡原因的第8位。在这些差错中70％可以预防…阶段二：形成国家政策和政府推动阶段年份政府政策学术研究技术及标准2004布什发表国情咨文10年建立电子病历HIEIROI研究报告：电子病历每年节约780亿CCHIT认证委员会成立2005HITSP成立2006HIMSSAnalyticsEMR七层模型2007HL7发布EHR功能模型阶段二：形成国家政策和政府推动阶段年份政府政策学术研究技术及标准2004布什发表国情咨文10年建立电子病历HIEIROI研究报告：电子病历每年节约780亿CCHIT认证委员会成立2005HITSP成立2006HIMSSAnalyticsEMR七层模型2007HL7发布EHR功能模型布什在2004年国情咨文中说：“通过电子健康记录，我们可以避免致命的医疗差错，降低医疗成本，提高医疗服务质量”。…阶段二：形成国家政策和政府推动阶段年份政府政策学术研究技术及标准2004布什发表国情咨文10年建立电子病历HIEIROI研究报告：电子病历每年节约780亿CCHIT认证委员会成立2005HITSP成立2006HIMSSAnalyticsEMR七层模型2007HL7发布EHR功能模型布什在2004年国情咨文中说：“通过电子健康记录，我们可以避免致命的医疗差错，降低医疗成本，提高医疗服务质量”。…哈佛大学有关医疗信息共享与互操作（HIEI）的价值报告：阶段二：形成国家政策和政府推动阶段年份政府政策学术研究技术及标准2004布什发表国情咨文10年建立电子病历HIEIROI研究报告：电子病历每年节约780亿CCHIT认证委员会成立2005HITSP成立2006HIMSSAnalyticsEMR七层模型2007HL7发布EHR功能模型布什在2004年国情咨文中说：“通过电子健康记录，我们可以避免致命的医疗差错，降低医疗成本，提高医疗服务质量”。…哈佛大学有关医疗信息共享与互操作（HIEI）的价值报告：临床数据仓库CDR、受控医学词汇CMV、初步的冲突检测CDSS,文档扫描阶段2护理记录、电子给药记录、合理用药检测、科室级PACS阶段3医生医嘱录入、基于循证医学的辅助决策阶段4闭环式用药过程阶段5医生医疗文书录入（结构化模板）、全功能辅助临床决策、完整PACS阶段6全电子化病历、与外部医疗机构共享EHR、数据仓库阶段7阶段1三大辅助科室：检验、放射、药房阶段0三大辅助科室未应用阶段三：依靠经济手段推动阶段年份政府政策学术研究技术及标准2009奥巴马在国会演讲HITECH法案发布190亿美元投入HIT2010奥巴马医改方案通过MeaningfulUsefinalrule发布AccountableCareOrg发布ONC发布《医疗信息技术：用于EHR的初始标准集、实现说明和认证条件》阶段三：依靠经济手段推动阶段年份政府政策学术研究技术及标准2009奥巴马在国会演讲HITECH法案发布190亿美元投入HIT2010奥巴马医改方案通过MeaningfulUsefinalrule发布AccountableCareOrg发布ONC发布《医疗信息技术：用于EHR的初始标准集、实现说明和认证条件》2009年2月奥巴马在国会演讲中说：…我们的经济复苏计划将投资于电子健康记录和新技术以减少错误、降低成本、保障隐私、保护生命…发展动力医疗行业基本技术IOM把电子病历看作医疗领域的“基本技术”，纸质病历在病历内容记录、组织形式、可及性与可用性、集成共享等方面存在许多问题，医生和护士被迫用19世纪的工具去掌握21世纪的医学技术和复杂的医学信息减少医疗差错以IOM发布的“ToErrIsHuman”和布什2004年国情咨文为标志，利用IT技术减少医疗差错、降低医疗成本成为美国推动CPOE应用和RHIO建设的主要动力医疗体系改革现行医疗体系效率低下，医疗费用占GDP16%，人均为发达国家两倍以上，却低于其它国家的人口平均寿命和医保覆盖面，需借力IT技术减少不必要的检查和浪费，实现持续医疗，提高病人参与度，建立基于绩效考评的医疗支付体系RHIO与NHIN缺乏有效的商业模式，大多数RHIO依赖政府基金资助，进展缓慢技术上互操作性支持存在较大难度，缺乏统一的技术架构私人诊所经费投入：每个医生大约一次性投资15000到20000美元，每年维护费用5000到10000美元CPOE使用率为21%，改变医生习惯困难，影响医生工作效率，医生抱怨沦为数据录入员医院投资回报（ROI）不明确，愿意共享而不愿意录入数据，电子化的数据录入不能直接带来效益主要困难关注功能CPOE通过医生直接录入医嘱，应用合理用药、处方集、临床指南等智能化辅助决策知识库，防止医疗差错数据共享通过医疗机构之间的医疗信息共享，实现以病人为中心的持续医疗，减少不必要的检查，为医疗质量监督管理提供支持发展趋势（2006~2010）0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%2006Final2007Final2008Final2009Final2010FinalStage7Stage6Stage5Stage4Stage3Stage2Stage1Stage0根据HIMSSAnalyticsEMRadoptionmodel年度报告综合分析二、当前美国电子病历应用推进方法有效使用的提出2009年，为进一步推进电子病历的应用，美国复苏与再投资法案中提出支持和推进电子病历的有效使用（MeaningfulUse）有效使用的三个要素以有效的方式使用经过认证的EHR，如电子处方将获得认证的EHR技术应用于健康信息共享，以改进医疗质量将获得认证的EHR技术应用于上报医疗质量指标和其它选择的指标推动有效使用的做法建立标准HITSP负责标准的选定和协调产品认证CCHIT等授权的第三方进行产品认证测试有效使用ONC设定医疗机构有效使用的标准CMS提出分阶段标准CMS提供奖励推动有效使用的做法互操作标准的建设HITSP符合标准与法规的认证CCHIT有效使用认证HITECHAct授权信息烟囱/孤岛可共享的EHRCMSMeaningfulUse的三个阶段阶段一（2011~2012），数据采集与共享以编码格式采集医疗信息，使用这些信息追踪主要的医疗情况，为医疗协作共享这些信息，启动医疗质量指标和公共卫生信息上报阶段二（2013），高级诊疗过程扩展阶段一：疾病管理，临床决策支持，为患者访问医疗信息提供支持，支持转诊，质量度量和研究，与公共卫生的双向共享阶段三（2014~2015），完善效果质量、安全和效率提高，国家设定的高优先条件的决策支持，患者访问自管理工具，访问综合的患者数据，改进公共卫生成效阶段一的要求个体医生必须完成：15项核心目标可选集目标10中选56项医疗质量指标上报（3项核心，3项从38选项中选择）医院必须完成：14项核心目标可选集目标10中选515项医疗质量指标上报有效使用:核心目标对医院—14条核心要求1.CPOE2.药品—药品和药品—过敏相互作用检测3.记录自然信息4.实现一条临床决策规则5.维护当前和活动的诊断问题列表6.维护活动的用药列表7.维护活动的过敏药物列表8.记录和绘制生命体征变化表9.为13岁以上的患者记录吸烟状态10.向CMS/州政府部门报告门诊医疗质量指标11.应患者请求，向患者提供健康信息的电子拷贝12.应患者请求，在患者出院时向患者提供出院嘱托的电子拷贝13.能够以电子方式在医疗服务者和患者授权的实体间交换关键的临床信息14.保护电子健康信息有效使用:可选目标对医院—10选51.药品—处方集检测2.为65岁以上患者记录预立指示3.以结构化方式集成临床检验报告4.按特定条件生成患者列表5.使用获认证的EHR技术识别患者特定的教育材料并向患者提供6.用药协调7.为每次转诊生成治疗摘要8.能够向免疫登记系统提交电子数据9.能够向公共卫生机构以电子化方式提交需报告的检验结果10.能够向公共卫生机构提供病症监测电子数据Medicare奖励—个体医师CalendarYearFirstCYforwhichtheEPReceivesanIncentivePayment20112012201320142015andsubsequentyears2011$18,000------------2012$12,000$18,000---------2013$8,000$12,000$15,000------2014$4,000$8,000$12,000$12,000---2015$2,000$4,000$8,000$8,000$02016---$2,000$4,000$4,000$0TOTAL$44,000$44,000$39,000$24,000$0Medicare奖励—医院计算公式初始值=200万美元+200美元/例*（从1150到23000例数）Medicare份额=Medicare/总数（按床日计算）总支付=初始值*Medicare份额*年度系数年度系数：第1年1；第2年3/4；第3年1/2；第4年1/4美国新医改对电子病历的促进ACO—责任医疗组织（AccountableCareOrganization）2010年通过医改之一的《病人保护和可负担的医疗法案》提出建立ACO一个责任医疗组织是一组由医生和医院组成的网络，协同提供一组病人的医疗服务，共同对医疗的质量和成本负责目的提高医疗质量的同时降低医疗成本，HHS估计在前三年Medicare将减少9.6亿美元支出途径ACO内无缝共享信息，实现持续医疗，减少不必要的检查和治疗节约的费用在ACO成员间分享对HIT需求电子病历共享提供质量考评数据三、对我国电子病历发展的启示宏观目标的一致性美国政府把推行电子病历作为医改的重要支撑手段，希望借助电子病历实现信息共享，减少重复检查，实现持续医疗，建立按绩效支付的体系，加强民众对自身健康的参与，从而达到系统化降低医疗支出，提高医疗质量的目的。我国政府在新医改中也把信息技术作为重要的支撑，在医院内部把以电子病历和医院管理为核心的信息化建设作为重要任务，在区域医疗中把电子病历共享作为建立合理的就医体系的重要手段。具体认识与推进方法的差异概念认识美国IOM、HIMSS、Gartner等组织开展了深入的电子病历定义及功能模型研究，在电子病历中突出信息集成、智能化服务、信息共享功能，形成了EMR和EHR两种侧重不同的概念国内对电子病历认识差异性较大，相当多的人把电子病历视作医生使用计算机记录病历