无锡市恒安特种设备工程有限公司19-3-19进气消声管段法兰装配事故调查报告

无锡市恒安特种设备工程有限公司2019年3月19日进气消声管段法兰装配1人死亡事故调查报告2019年3月19日10时30分许，在无锡市恒安特种设备工程有限公司生产车间内发生一起高处坠落事故，造成一名正在进行进气消声管道加工的作业人员受伤，经送医救治无效于4月5日凌晨1时许死亡。4月5日接报事故后，市应急局、总工会和经开区公安分局等部门有关人员立即赶赴事故现场，进行现场勘查，指导善后处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府令第122号）的规定，无锡市政府成立了由市应急局为组长单位，市总工会和经开区公安分局为成员单位，并邀请市监委参加的事故调查组，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议以及事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故有关单位概况无锡市恒安特种设备工程有限公司（以下简称“恒安公司”），公司类型：有限责任公司。住所：无锡市南长区扬名高新技术产业园B区80号。法定代表人:丁荣华，男，54岁。注册资本：500万元整。成立日期：2006年09月05日。经营期限：2006年09月05日至******。经营范围：特种设备（锅炉、压力容器、压力管道、起重设备）的制造、销售；特种设备工程的设计、咨询、安装、维修、检测服务；模具、船用配套设备、金属结构、炼油、化工生产专用设备的设计、制造、销售和安装。非标机械零部件加工、制造。二、项目情况2018年11月，恒安公司承接了为无锡金波隔振科技有限公司加工16套（分两批，第一批4套，第二批12套）进气消声管段的业务。恒安公司先期自行完成了第一批4套进气消声管段的加工任务。2018年12月初，因公司承接业务增多，加工生产人手不足，经公司总经理丁荣华同意，恒安公司生产经理周宏伟联系朋友周荣荣（男，52岁，自然人），欲将部分进气消声管段的加工任务外包他人，并与周荣荣双方口头商定了第二批中4套进气消声管段加工业务的协议价格为12万元人民币。因周荣荣本人不具备完成该加工业务的技术能力，其随后介绍包秋勇（男，52岁，自然人）于2019年12月12日与恒安公司签订《承包协议》，承接第二批中4套进气消声管段的加工任务，由恒安公司提供主材、辅材、场地、设备工具等，协议价人民币壹拾贰万元整，承包方式清包，协议工期75天，开工日期2018年12月12日。经包秋勇介绍，周荣荣认识并让秦国俊（男，47岁，自然人）临时找了焦建忠、杨气二、岳见（持焊接与热切割作业特种作业人员证书）三人具体进行加工作业，约定三人报酬为每天每人300元人民币。截至事故发生，该项目已完成一半以上，恒安公司共支付费用60000元人民币，全部用于作业人员工资发放。三、事故经过2019年3月19日上午9时许，焦建忠、岳见、杨气二3人正常进入恒安公司南跨生产车间进气消声管段加工作业现场，进行进气消声管段法兰装配作业，作业内容是将长2523mm、高2723mm的合金钢质法兰焊接在消声管段端口（见下图）。焦建忠、岳见2人利用行车吊起法兰与管段靠在一起，岳见在焦建忠的帮助下用电焊在法兰上下两端的中间位置分别点焊两处，把法兰初步固定在进气消声管段端口，杨气二在其他地方干杂活。10时10分许，岳见离开作业现场去洗手间。焦建忠对照安装设计数据进行测量检查，发现安装尺寸出现偏差，于是其先用角磨机把下面两个焊点磨掉，然后爬到高约1.6米的钢质脚手架上，磨切上部焊点，以便重新装配。10时30分许，正在北跨车间进行冷作作业的恒安公司职工严明（距进气消声管段加工作业现场约6米），听见物体倒塌的声音，回头看到进气消声管道法兰倒下砸在电焊机上，焦建忠仰面躺在法兰下面的水泥地面上。严明赶紧喊来周围人员，一起把法兰抬到一边，然后把焦建忠扶到凳子上，并拨打电话汇报给恒安公司。恒安公司周宏伟很快到达现场，对焦建忠身体进行简单检查后送至滨湖区中医院进行医治。应家属要求，5小时后焦建忠被转送至无锡904医院进行救治。3月20日凌晨1时许，焦建忠病情恶化。4月5日凌晨1时许，焦建忠因脑干功能衰竭经抢救无效死亡。经调查，焦建忠系爬到高约1.6米的钢质脚手架上磨除法兰上部焊点，焊点脱落后法兰向脚手架一侧倾倒，致正在脚手架上的焦建忠坠落至地面，后脑受伤。死者情况：焦建忠，男，1958年12月24日出生，户籍地:上海市青浦区青湖东路555弄21号602室，2018年12月份到事发单位从事进气消声管段加工作业，并负责该项目作业现场管理和质量把关工作。四、事故原因分析及性质认定（一）直接原因焦建忠安全意识淡薄，在未对法兰采取防倾倒措施的情况下，登上无防坠设施的移动脚手架磨除固定焊点，因法兰倾倒致使其发生高处坠落，造成脑部受伤。这是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1.恒安公司开展对作业人员的安全教育培训工作不到位，未针对进气消声管段加工作业实际开展对焦建忠等人的安全生产教育培训，导致焦建忠未能充分认识作业过程中存在的危险因素发生冒险作业，这是本起事故发生的主要原因。2.恒安公司未有效开展事故隐患排查治理工作，未能及时发现和消除作业人员登上无防坠设施脚手架进行作业的事故隐患，导致其在作业过程中发生高处坠落，这是本起事故发生的重要原因。综上所述，本起事故是作业人员安全意识淡薄、事发单位安全管理不到位造成的生产安全责任事故。五、责任分析和处理建议1.焦建忠，安全意识淡薄，在进行进气消声管段加工作业时，未对法兰采取防倾倒措施，且登上无防坠设施的移动脚手架磨除固定焊点，导致发生高处坠落，应对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。2.恒安公司总经理丁荣华，作为公司主要负责人，是该公司安全生产第一责任人，督促、检查本公司安全生产工作不到位，未及时发现并纠正公司安全教育培训、隐患排查治理等安全管理工作中存在缺失的问题，应对本起事故发生负有重要责任。建议由市应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。3.恒安公司安全生产主体责任落实不到位。公司安全生产教育和培训工作不力，未针对进气消声管段加工作业实际开展对焦建忠等人的安全生产教育培训；同时公司事故隐患排查治理工作不落实，未能及时发现和消除作业人员登上无防坠设施脚手架进行作业的事故隐患，应对本起事故发生负有责任。建议由市应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。六、事故教训及防范措施建议恒安公司应深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，加强对生产作业现场的安全管理，要进一步加强安全生产教育和培训，有效组织认真开展对生产作业现场的安全检查，强化事故隐患排查和治理工作，切实消除作业现场存在的各类生产安全事故隐患，确保安全生产，防止类似事故再次发生。