新农合业务运作

新农合现场会议材料之二中国人寿广东省分公司新农合业务运作模式概况1、新农合业务运作模式2、基金帐户管理3、委托管理费列支范围4、建立管理服务架构5、服务队伍建立6、制度建立7、参与补偿方案设计新农合业务运作模式概况•新农合服务流程的介绍1、征缴服务流程2、补偿服务流程新农合业务运作模式概况1、新农合运作模式委托式基金管理政府主导，通过市场化运作，选择最有效率的专业管理机构共同参与，双方角色定位清晰，优势互补。新农合业务运作模式概况委托式基金管理模式政府负责医疗基金的征缴保险公司负责基金的运作与补偿卫生部负责基金的监督和管理新农合业务运作模式概况成功举办的要素要素一要素二要素三坚持政府主导是做好新农合的核心和关键。政府是否重视和支持，能否在基金筹集、财政投入到位、监督管控医疗机构、沟通协调等方面给予支持，是保险公司参与新农合取得成效的首要的前提保证。采取有力措施对科学管控是做这项工作的生要保障。保险公司密切配合政府部门，加强对定点医疗机构的监督和管理，积极介入定点医疗过程管理，监控不合理医疗费用支出；加强对新农合基金实行收支两版权法线的封闭式管理，确保新农合基金运行安全。保险公司的专业服务和运作，是新农合成功的有力支撑。能否在精算、核保、理赔、服务队伍等方面具备专业优势直接关系到为新农合高效率服务。新农合业务运作模式概况1、新农合业务运作模式2、基金帐户管理3、委托管理费列支范围4、建立管理服务架构5、服务队伍建立6、制度建立7、参与补偿方案设计新农合业务运作模式概况•新农合服务流程的介绍1、征缴服务流程2、补偿服务流程新农合业务运作模式概况2、基金帐户管理征缴的所有基金统一集中到区（县）农村合作医疗财政专户；在全区（县）范围内统筹补偿使用，收支两条线，专款专用；严格实行基金封闭运行，确保合作医疗基金和利息全部用于参合农民的医疗补助；根据《印发广东省新型农村合作医疗保障基金财务管理办法的通知》（粤财社〔2006〕116号，内容参见附件）及当地财政部门的要求，设立农合基金财务辅助帐，编制农合基金财务报表。新农合业务运作模式概况1、新农合业务运作模式2、基金帐户管理3、委托管理费列支范围4、建立管理服务架构5、服务队伍建立6、制度建立7、参与补偿方案设计新农合业务运作模式概况•新农合服务流程的介绍1、征缴服务流程2、补偿服务流程新农合业务运作模式概况3、委托管理费列支1、需政府财政另外拨款2、不能用于补偿金的支出3、相关费用支出不能在基金专户中列支4、列支范围：A、人力成本B、日常办公成本C、系统维护成本5、建议政府一次性或定期划拨委托管理费新农合业务运作模式概况1、新农合业务运作模式2、基金帐户管理3、委托管理费列支范围4、建立管理服务架构5、服务队伍建立6、制度建立7、参与补偿方案设计新农合业务运作模式概况•新农合服务流程的介绍1、征缴服务流程2、补偿服务流程政府新农合管理委员会新农合监督委员户卫生主管部门农合办各镇农合办各村农合经办人建立新农合专业化服务管理平台4、管理架构管理组织架构建立新农合专业化服务管理平台4、管理架构服务组织架构新农合业务运作模式概况1、新农合业务运作模式2、基金帐户管理3、委托管理费列支范围4、建立管理服务架构5、服务队伍建立6、制度建立7、参与补偿方案设计新农合业务运作模式概况•新农合服务流程的介绍1、征缴服务流程2、补偿服务流程建立新农合专业化服务管理平台5、服务队伍建立——建立的原则：结合当地政府的要求及农村合作医疗网点（如定点医院）的分布、每一定点医院就医人数、参合人的数量等，因地制宜，确保服务承诺实现。——人员的条件：年龄在20岁至35岁之间；临床医学类专业，大专或以上学历；品行端正、身体健康、诚实进取、积极上进、能吃苦耐劳，具有较强的责任心。建立新农合专业化服务管理平台5、服务队伍建立——设置的标准：中心人员：根据服务架构及岗位的分布，合理安排岗位人员，财务须专岗，其他岗位可专岗或兼任；驻院代表：原则上区级医院2名，镇级医院1名，但可根据医院的就医人数进行适度调整。——服务队伍职责：为广大参合人提供医疗机构补偿服务、咨询服务及相关投诉处理；协助政府对定点医院机构进行监控接受政府、中国人寿、广大参合群众监督、指导。新农合业务运作模式概况1、新农合业务运作模式2、基金帐户管理3、委托管理费列支范围4、建立管理服务架构5、服务队伍建立6、制度建立7、参与补偿方案设计新农合业务运作模式概况•新农合服务流程的介绍1、征缴服务流程2、补偿服务流程6、制度建立——建立的目的——服务管理制度——财务管理制度建立新农合专业化服务管理平台建立新农合专业化服务管理平台5、制度建立——建立的目的充分发挥自身专业化管理的优势,保证新农合基金的安全性。6、制度建立——建立的目的——服务管理制度——财务管理制度建立新农合专业化服务管理平台建立新农合专业化服务管理平台6、制度建立——服务管理制度采取有效措施对定点医疗机构进行管理，实施管理式医疗，降低新农合成本如:《农村合作医疗“日清月结”对帐操作实施细则》;《驻院代表管理办法》建立新农合专业化服务管理平台6、制度建立——建立的目的——服务管理制度——财务管理制度6、制度建立——财务管理制度保证新农合基金的安全性，必须建立财务辅助帐，实行专人专账管理。见附件：《农村合作医疗财务核算及请款流程》《会计报表》《零星报销及现场理赔汇总表》《请款申请表》《市卫生局统计报表》建立新农合专业化服务管理平台新农合业务运作模式概况1、新农合业务运作模式2、基金帐户管理3、委托管理费列支范围4、建立管理服务架构5、服务队伍建立6、制度建立7、参与补偿方案设计新农合业务运作模式概况•新农合服务流程的介绍1、征缴服务流程2、补偿服务流程协助政府建立新农合实施方案3、参与补偿方案设计——测算的原则：以收定支，收支平衡，略有节余。——管理的原则：每年根据管理的情况，可对补偿方案的进行调整，但调整方案应从新年度实行，以保持政策的连续性和稳定性。——测算涉及的因素：统筹层面、参保对象、基金征缴标准、住院发生率、不同级别（省、市、区级）医院医疗费用水平、住院补偿方案设计（起付线、封顶线、补偿给付比例）、医院分布等。新农合业务运作模式概况1、新农合业务运作模式2、基金帐户管理3、委托管理费列支范围4、建立管理服务架构5、服务队伍建立6、制度建立7、参与补偿方案设计新农合业务运作模式概况•新农合服务流程的介绍1、征缴服务流程2、补偿服务流程新农合服务流程的介绍——基金筹集遵循的原则：农民自愿，政府补助。——农合基金构成：区（县）、镇、集体（或个人）三级财政构成。——筹集的标准：结合当地财政、经济情况，以收定支。——实操中注意的问题：政府主导；以户为单位统一缴费；保险公司发挥专业优势，协助政府，做好农合基金的征缴，确保人、卡、钱三方数据保持一致。——基金征缴的流程：新农合服务流程的介绍村委会收取资料、交费镇农合办保险公司核对资料交费录入系统制作农合卡财政局555123446新农合业务运作模式概况1、新农合业务运作模式2、基金帐户管理3、委托管理费列支范围4、建立管理服务架构5、服务队伍建立6、制度建立7、参与补偿方案设计新农合服务流程的介绍•新农合服务流程的介绍1、征缴服务流程2、补偿服务流程4、补偿服务流程：—现场报销流程—零星报销流程—其他报销流程新农合服务流程的介绍新农合服务流程的介绍4、补偿服务流程——现场报销流程参合人因疾病或意外在区内定点医院就医需住院治疗，在出院结算时办理补偿手续，且参合患者只需要支付自负部分的费用，可补偿部分由医院进行垫付，1分钟即可完成了现场补偿手续。新农合服务流程的介绍4、补偿服务流程——现场报销流程中国人寿驻院代表入院同时通知核实入院者身份每日用药诊疗情况每日数据传送入院时在定点医院办理住院手续并治疗出院时与定点医院结算自付部分医疗费用参保人员医院区合作医疗网络信息平台新农合服务流程的介绍4、补偿服务流程——现场报销流程•资料查询•资料核实•身份核实•入院登记入院登记•临床慰问•明细传送•治疗监控•康复跟踪•办理转院•问题解答住院治疗•汇总传送•审核汇总•出院结算出院结算新农合服务流程的介绍4、补偿服务流程——现场报销流程区内定点医院入院办理处驻院代表处疾病意外身份资料核实入院通知入院登记、住院治疗入院登记参合病人新农合服务流程的介绍4、补偿服务流程——现场报销流程住院病人临床慰问及身份的核实、登记病人是否需要进行住院治疗病人住院天数是否合理是否需要进行大型检查项目检查（如:CT、MRI等）,并了解检查结果是否需要进行特殊治疗项目治疗（如:手术、高压氧、输血、输氧等）是否有使用一些明显增加或与其临床诊断不相符的用药(如:使用限用药品等)病人是否在自费药品确认单上签名住院服务住院治疗驻院代表新农合服务流程的介绍4、补偿服务流程——现场报销流程参合病人区信息中心医院出院处驻院代表处出院登记出院结算出院结算汇总审核4、补偿服务流程：—现场报销流程—零星报销流程—其他报销流程新农合服务流程的介绍新农合服务流程的介绍4、补偿服务流程——零星报销流程当参合病患者发生以下三种情形所采用的一种补偿服务,它包括:意外门诊区外定点医院合法分娩新农合服务流程的介绍4、补偿服务流程——零星报销流程零星补偿服务流程财务划帐（中国人寿）财务划帐（中国人寿）理赔部门（中国人寿）理赔部门（中国人寿）管理中心或者各服务网点（中国人寿）管理中心或者各服务网点（中国人寿）参合患者参合患者出院/携带医疗费用凭证立案初审调查理算复核结案归档现金给付或者划帐报案资料是否完整是是否属于医疗基金给付范围是否参合患者补充资料否给患者发拒付通知书发通知给财务参合患者得到医疗补偿金新农合服务流程的介绍4、补偿服务流程：—现场报销流程—零星报销流程—其他报销流程4、补偿服务流程——其他报销流程新农合服务流程的介绍转院流程：参保人员需转院治疗→填写《***区农村合作医疗转院诊治申请表》一式二份→转出驻院代表登记、报服务管理中心批准→转入医院同意收治、医务部门盖章确认→转出、转入医院分别在驻院代表处登记备案→转入医院住院处办理转入住院登记(入院)→病历(出院，持出院通知书)→凭身份证、医保卡到出院处办理结算→凭身份证、医保卡、出院小结、诊断证明、收据到驻院代表处办理报账。4、补偿服务流程——其他报销流程新农合服务流程的介绍异地就医流程：异地就医参保人员申请→村委经办人或参保人领取并填写《***区异地（居住）工作人员确认申请表》→有关部门加具意见并盖章→服务管理中心录入电脑系统。4、补偿服务流程——其他报销流程新农合服务流程的介绍二次返院流程：参保人员办理二次住院→定点医院副主任以上医师填写《申请表》一式两份→科主任签字→医务部门审核、盖章就诊医院驻院代表办理登记备案，并报服务管理中心批准出院时办理报账手续。