事故致因理论之轨迹交叉论[1]

事故致因理论之轨迹交叉论•轨迹交叉理论的提出•轨迹交叉论理论模型•轨迹交叉论作用原理•轨迹交叉理论的应用事故致因理论之轨迹交叉论•海因里希事故致因理论的局限性：几乎所有工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的•根据日本的统计资料：•1969年机械制造业的休工10天以上的伤害事故中，96%的事故与人的不安全行为有关，91%的事故与物的不安全状态有关。•1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中，与人的不安全行为无关的只有5.5%，与物的不安全状态无关的只占16.5%。•大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安全状态。轨迹交叉理论的提出背景•随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善：•生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；•能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。•约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，取决于认识问题的深刻程度。许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。•斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。轨迹交叉理论的提出背景•轨迹交叉理论，主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。•轨迹交叉论是一种从事故的直接原因与间接原因出发研究事故致因的理论。•轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。轨迹交叉轮轨迹交叉轮模型•轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：•基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。•从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。轨迹交叉论的作用原理•轨迹交叉理论人的因素运动轨迹•人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：•⑴生理、先天身心缺陷；•⑵社会环境、企业管理上的缺陷；•⑶后天的心理缺陷；•⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；•⑸行为失误。轨迹交叉论的作用原理•轨迹交叉理论物的因素运动轨迹•在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段都可能产生不安全状态：•⑴设计上的缺陷，如用材不当，强度计算错误、结构完整性差、采矿方法不适应矿床围岩性质等；•⑵制造、工艺流程上的缺陷；•⑶维修保养上的缺陷，降低了可靠性；•⑷使用上的缺陷；•⑸作业场所环境上的缺陷。轨迹交叉论的作用原理•在生产过程中，人的因素运动轨迹按其⑴→⑵→⑶→⑷→⑸的方向顺序进行，物的因素运动轨迹按其⑴→⑵→⑶→⑷→⑸的方向进行。人、物两轨迹相交的时间与地点，就是发生伤亡事故“时空”，也就导致了事故的发生。•值得注意的是，许多情况下人与物又互为因果。例如，有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为，而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展或导致新的不安全状态出现。因而，实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。轨迹交叉论的作用原理•轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事件链，提倡采用可靠性高、结构完整性强的系统和设备，大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置。这样，即使人为失误，构成人的因素⑴→⑸系列，也会因安全闭锁等可靠性高的安全系统的作用，控制住物的因素⑴→⑸系列的发展，可完全避免伤亡事故的发生。轨迹交叉论的作用原理•具有代表性、可操作性、综合各积极方面的理论。•通俗、明了表达事故因果关系•强调人、物同等重要•清晰提供防控事故措施轨迹交叉论的特点•2015年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，航行至湖北省监利县长江大马洲水道时翻沉，造成442人死亡。•东方之星”号客轮航行至长江大马洲水道时突遇飑线伴有下击暴流袭击，瞬间极大风力达12-13级并伴有特大暴雨。船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以上，船舶持续后退，处于失控状态，倾斜进水并在一分多钟内倾覆。•调查组查明，该客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。轨迹交叉理论的应用•控制物的不安全状态•防止人的不安全行为•防止人、物运动轨迹的时空交叉基于轨迹交叉轮的事故预防措施