第一章肿瘤总论(何)

肿瘤neoplasm赣南医学院病理学教研室何珏概述肿瘤是一类常见病，多发病，其中恶性肿瘤是目前危害人类健康最严重的一类疾病。死亡率:我国城市居第一位，农村居第三位；西方国家居第二位。男性高于女性。我国常见恶性肿瘤依次为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病及淋巴瘤、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌、膀胱癌。学习内容肿瘤的概念、肿瘤的形态、肿瘤的分化与异型性；肿瘤的命名与分类、肿瘤的生长和扩散；肿瘤的分级和分期、肿瘤对机体的影响、良性与恶性肿瘤的区别、癌前病变、非典型增生和原位癌第一节肿瘤的概念肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增殖和分化障碍而形成的新生物。常形成局部肿块，故名。分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。细胞数量明显增多，分化差，形态幼稚，与正常组织细胞有明显差异；组织结构紊乱，功能丧失或不全。（不成熟性）增殖的细胞具有与原组织细胞完全不同的生物学特性，如生长旺盛、侵袭转移，破坏组织，影响机体生长发育，有害无益。（不协调性）不受机体生长调节规律的约束，除去病因，肿瘤仍然增生。（无休止性）细胞数量稍有增多，分化良好，形态正常，与正常组织细胞相似；组织结构完好，功能健全。是机体对外界适应性或反应性增生，具有防御内外损伤，保护机体，维持机体自稳的作用，即使有害也是有限度的。增生为正常基因所控制，消除内外刺激因素后，增生便可停止。肿瘤性增殖非肿瘤性增殖肿瘤的生物学特性1.旺盛的增殖能力和相对自主性生长；2.肿瘤细胞分化不成熟；3.恶性肿瘤浸润和转移。第二节肿瘤的形态（一）肿瘤的大体形态1.数目2.大小3.形状4.颜色5.质地6.包膜肿瘤多为单发，但也可同时或先后发生多个原发肿瘤(多发)。1.肿瘤的数目家族性腺瘤性结肠息肉病神经纤维瘤病2.肿瘤的大小及其影响因素颅腔、椎管—较小体表、体腔—较大良性—生长较慢，但较大恶性—生长较快，但多较小继发改变—实性肿瘤出血囊性变体积可以增大大者—数千克，乃至数十千克，直径数十公分小者—仅在显微镜下可见，如微小癌2.生长时间大小1.部位3.肿瘤性质长—较大短—较小肩背部巨大脂肪瘤腹腔巨大肿瘤（卵巢囊腺瘤）polypoidpapillaryvillous3.肿瘤的形状肿瘤的形状各种各样，可因组织类型、发生部位、生长方式及良恶性质的不同而不同。cauliflowervolcaniculcerativenodularlobularinfiltratingcystic应以新鲜标本的切面色泽为准，一般与相应正常组织的颜色相似，多呈灰白或灰红色。与颜色有关的因素：组成组织：血管瘤——红色脂肪瘤——黄色黑色素瘤——黑色继发改变：出血——红色坏死——灰黄色钙化——灰白色4.肿瘤的颜色肿瘤的颜色恶性黑色素瘤脂肪瘤鳞状细胞癌肾细胞癌（出血囊性变）血管瘤骨软骨瘤5.肿瘤的质地肿瘤种类：脂肪瘤——软乳腺癌——较硬骨瘤——硬实质与间质的比例：实质多——软间质多——硬继发改变：变性、坏死——变软6.包膜良性肿瘤多有完整包膜或界限清楚恶性肿瘤多无完整包膜或界限不清（二）肿瘤的组织形态实质(parenchyma)：肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分，具有特异性。*决定肿瘤的生物学特点和各瘤的特殊性；*识别其组织来源、命名、分类、诊断；*根据分化成熟程度和异型性大小来确定肿瘤的良恶性及其恶性程度。间质(mesenchyma,stroma):支持和营养肿瘤实质，无特异性。组成成分和作用：1.一般由结缔组织和血管组成；2.肿瘤本身无神经，不受神经控制；3.有多少不等的淋巴细胞浸润；4.肌纤维母细胞，既产生胶原纤维，又有收缩功能，可延缓肿瘤细胞浸润、限制肿瘤生长并阻止瘤细胞侵入血管或淋巴管内，从而减少播散机会。肿瘤的组织形态乳腺癌鳞状细胞癌第三节肿瘤的分化与异型性肿瘤组织在形态和功能上表现出与某种正常组织的相似之处，称为肿瘤的分化(differentiation)。相似的程度称为肿瘤的分化程度(degreeofdifferentiation)。肿瘤的细胞形态和组织结构与相应的正常组织相比，有不同程度的差异，这种差异称为异型性(atypia)。1.细胞的多形性：一般比正常大，且大小、形态不一，可见瘤巨细胞。2.核的多形性：核增大，核浆比增大；核大小、形状不一，深染，可出现巨核、双核、多核或奇异形核;核仁增大增多；核分裂象增多，出现病理性核分裂象（不对称、多极、顿挫）。3.胞浆的改变：因核蛋白体增多而多嗜碱性。（一）肿瘤的细胞异型性病理性核分裂象不对称三极四极不规则流产型多倍体（二）组织结构的异型性指肿瘤组织在空间排列方式上与相应正常组织的差异。肿瘤组织排列紊乱，失去正常结构。间变性肿瘤（anaplasticneoplasm）有些恶性肿瘤细胞分化很差甚至缺乏分化，异型性显著，称为间变性肿瘤。第四节肿瘤的命名与分类一、肿瘤的命名原则（一）肿瘤命名的一般原则1.良性肿瘤命名：一般原则是部位+组织/细胞类型+瘤。如：子宫平滑肌瘤、甲状腺腺瘤、乳腺纤维腺瘤等。2.恶性肿瘤命名：上皮组织来源的恶性肿瘤统称为癌(carcino-ma)。命名原则是上皮组织名称+癌。如：鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌等。间叶组织来源的恶性肿瘤统称为肉瘤(sarco-ma)。命名原则是间叶组织名称+肉瘤。如平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、骨肉瘤等。癌肉瘤(carcinosarcoma)—同一肿瘤中既有癌又有肉瘤成分者。癌症(cancer)—习惯上泛指所有的恶性肿瘤。（二）肿瘤命名的特殊情况1.结合形态命名：如乳头状囊腺瘤、透明细胞癌等。2.以母细胞瘤命名：恶性髓母细胞瘤肾母细胞瘤神经母细胞瘤良性骨母细胞瘤软骨母细胞瘤脂肪母细胞瘤3.以人名命名：如霍奇金淋巴瘤、尤文肉瘤等。4.以恶性…瘤命名恶性肿瘤：如恶性神经鞘瘤、恶性脑膜瘤、恶性黑色素瘤等。5.以“瘤”或“病”命名恶性肿瘤：如白血病、精原细胞瘤等。6.以“瘤病”命名多发肿瘤：如神经纤维瘤病、脂肪瘤病、血管瘤病等。7.畸胎瘤是性腺或胚胎剩件中的全能细胞发生的肿瘤,常发生于性腺,一般含有两个以上胚层的多种成分,分为良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤两类。二、肿瘤的分类肿瘤的分类主要以肿瘤的组织/细胞类型和生物学行为作依据，包括各种肿瘤的临床病理特征及预后情况。根据组织来源将肿瘤分为五类，每类又按其分化程度和生物学特性的不同分为良性与恶性两大类。肿瘤分类举例组织来源良性肿瘤恶性肿瘤上皮组织鳞状上皮乳头状瘤鳞状细胞癌间叶组织纤维组织纤维瘤纤维肉瘤淋巴造血组织淋巴组织恶性淋巴瘤神经组织胶质细胞胶质瘤恶性胶质瘤其它肿瘤胎盘滋养叶细胞葡萄胎恶性葡萄胎第五节肿瘤的生长与扩散一、肿瘤的生长（一）肿瘤的生长方式1．膨胀性生长2．外生性生长3．浸润性生长膨胀性生长外生性生长浸润性生长肿瘤性质大体观察生长部位预后影响良性肿瘤结节状、有完整包膜，分界清楚、可推动实质器官易摘除，不易复发挤压、阻塞无明显破坏作用恶性肿瘤溃疡状、蟹足状、树根状，无包膜，分界不清，推不动。前两者都有难切净、易复发破坏作用大，恶病质良、恶性乳头状、息肉状、蕈伞状或菜花状、溃疡状体表，腔道膨胀性生长(expansilegrowth)外生性生长(exophyticgrowth)浸润性生长(invasivegrowth)二、肿瘤的扩散（一）局部浸润和直接蔓延（directspreading）指肿瘤细胞沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣浸润生长，破坏邻近器官或组织。子宫颈癌直接蔓延示意图肿瘤局部浸润和蔓延的机制以癌为例可归纳为四个步骤:(1)癌细胞表面粘附分子减少(2)癌细胞与基底膜的粘着增加(3)细胞外基质的降解(4)癌细胞迁移（二）转移(metastasis)恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位继续生长，形成与原发瘤同样类型肿瘤的过程。所形成的肿瘤为转移瘤或继发瘤。常见转移途径：1.淋巴道转移:癌最常见2.血道转移:肉瘤最常见3.种植性转移:常见于体腔内器官的恶性肿瘤1.淋巴道转移(lymphaticmetastasis)原发灶局部淋巴结远处淋巴结胸导管逆行性淋巴管转移淋巴结肿大、质硬、无痛、切面灰白入血2.血道转移(hematogenousmetastasis)多数经静脉入血；少数经胸导管入血。其转移途径与血栓栓塞过程相似：1.体循环—右心—肺2.门静脉—肝—肺3.肺—左心—全身器官4.胸、腰骨盆静脉—脊椎静脉丛—脑血道转移可累及全身许多器官,但最常见于肺和肝。故临床上判断有无血道转移,常作肺和肝的影象学检查。转移瘤的特点是边界清楚,常为多个散在分布,且多接近器官的表面,瘤中央出血坏死可形成所谓“癌脐”。恶性肿瘤肝转移恶性肿瘤血行播散的机制1.形成转移灶的机率1‰2.转移的条件肿瘤异质化+高侵袭力亚克隆癌栓形成+浸润机制3.转移的部位倾向性对器官的特殊亲和力对器官的排斥性肿瘤血道转移的器官选择性原发肿瘤常见的转移器官乳腺癌肺、肝、骨、卵巢、肾上腺前列腺癌骨肺小细胞癌骨、脑、肝皮肤黑色素瘤肺（95%）、脑眼脉络膜黑色素瘤肝（100%）甲状腺癌骨肾透明细胞癌骨、肝、甲状腺睾丸癌肝膀胱癌脑神经母细胞瘤肝、肾上腺发生于胸腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤侵袭器官浆膜面时，瘤细胞可以脱落并像播种一样种植在体腔内其他器官的表面，继续生长并形成多数转移瘤。如Krukenberg瘤。常伴血性积液，内含不等量的肿瘤细胞，作细胞学检查有助于诊断。3.种植性转移(transcoelomicmetastasis)卵巢黏液癌的腹膜转移第六节恶性肿瘤的分级与分期分级—主要根据肿瘤细胞分化程度高低、异型性大小及核分裂像的多少来确定，分三级：TNM分期—主要根据原发肿瘤的大小、浸润深度、范围及是否累及邻近器官、有无淋巴及远处转移等来确定。I级:分化良好，核分裂少见，属低度恶性；II级:分化中等，核分裂易见，属中度恶性；III级:分化较差，核分裂较多，属高度恶性；T:Tumor—指肿瘤原发灶的情况，随肿瘤的增大依次用T1-T4来表示。N:Node—指局部淋巴结受累情况，淋巴结未受累时为N0,随着淋巴结受累程度和范围增加依次用N1-N3表示。M:Metastasis—指远处转移，无远处转移者为M0，有远处转移者为M1。乳腺癌TNM分期的主要指标乳腺癌的TNM分期系统第七节肿瘤对机体的影响良性肿瘤对机体的影响内分泌腺肿瘤—如胰岛细胞瘤可引起阵发性血糖过低一般影响较小，主要表现为局部压迫和阻塞症状。腔道—可引起梗阻和阻塞颅内—可压迫脑组织，阻碍脑脊液循环，使颅内压增高。继发出血感染—如子宫粘膜下肌瘤，患者因此而贫血。继发蒂扭转—如子宫浆膜下肌瘤，可引起剧烈疼痛和急腹症。恶性肿瘤对机体的影响局部压迫和阻塞症状；溃疡、出血、穿孔；感染、发热、疼痛；恶病质、死亡。恶病质(cachexia)指恶性肿瘤晚期，患者出现食欲缺乏、极度消瘦、严重贫血等进行性全身衰竭综合征。发生机制不明。副肿瘤综合征(paraneoplasticsyndrome)指肿瘤的产物（如异位激素）或异常免疫反应（如交叉反应）或其他原因，引起内分泌、神经、消化、造血、肌肉、骨关节、皮肤及肾脏等系统发生病变，出现相应的临床表现，但这些表现不是由原发肿瘤或转移灶直接引起的。异位内分泌综合征(ectopicendocrinesyndrome)属于副肿瘤综合征。一些非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质，如ACTH、PTH、ADH、HCG、TSH、GH等，引起内分泌紊乱的临床症状，称为异位内分泌综合征。此类肿瘤称为异位内分泌肿瘤。多为恶性肿瘤，以癌多见，如肺癌、胃癌、肝癌等。第八节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤恶性肿瘤分化程度分化好，异型性小分化不好，异型性大核分裂象无或少，不见病理性多，可见病理性核分裂象核分裂象生长速度缓慢较快生长方式膨胀性或外生性浸润性或外生性继发改变少见常见，如出血、坏死、溃疡形成等转移不转移可转移复发不复发或很少复发易复发对机体的影响较小，主要为局部较大，破坏原发部位压迫或阻塞和转移部位的组织；坏死、出血、