肩袖损伤MR诊断

正确认识肩袖损伤凡是饱受肩关节疼痛困扰的，很轻易被扣上肩周炎（粘连性肩关节炎）的帽子，给人造成“肩关节疾病中肩周炎发病率最高”的假象。实际上根据统计，肩袖损伤才是肩关节疾病中发病率最高的（40%-60%），其次是肩峰撞击征和肩关节不稳，而真正的肩周炎发病却相对较少。因为MRI完全无创，软组织分辨率高，任意平面成像，能清晰显示肩袖肌腱及损伤情况，所以，MRI成为肩袖检查的主要方法。正常解剖及MRI表现病因及病理学特点肩袖损伤的临床表现肩袖损伤的MRI表现肩袖的组成肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱构成包裹肱骨头的袖套结构，是维持肩关节稳定的重要解剖构造。肩袖肌腱起止点及功能肌名起点止点功能冈上肌肩胛骨冈上窝肱骨大结节上部肩外展冈下肌肩胛骨冈下窝肱骨大结节中部肩外旋小圆肌肩胛骨外侧缘背面肱骨大结节下部肩胛下肌肩胛下窝肱骨小结节肩内收、内旋肩袖的正常MRI表现常规扫描：轴位、斜冠状位、斜矢状位；T1加权、肪抑脂制PD加权扫描。MRI信号：肌肉：所有序列上为中等信号肌腱及韧带：所有序列上为低信号。横断面：肩胛下肌、冈下肌及小圆肌腱显示最佳冈上肌中央腱1：肩胛下肌肌腱2：冈下肌肌腱12小圆肌肌腱斜冠状面：冈上肌腱显示最佳肩胛下肌肌腱冈上肌肌腱冈下肌及小圆肌肌腱斜矢状面12341、肩胛下肌腱2、冈上肌腱3、冈下肌腱4、小圆肌腱正常解剖及MRI表现病因及病理学特点肩袖损伤的临床表现肩袖损伤的MRI表现病因退变学说、血运学说、撞击学说、创伤学说四种主要论点。1.退变学说：肩袖损伤主要是由于肌腱内在退行性变所引起的。国外学者（Fukuda等）通过尸体解剖研究表明了肌腱退变组织的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱，变性、坏死、断裂以及有骨赘形成，这些退变在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈加重的趋势；肩袖断裂在40岁以前很少发生，而40岁以后起发生率随年龄增加。这些研究支持了退变学说。2.血运学说：冈上肌腱远端1cm内为无血管区域，是肩袖撕裂最常发生的部位；尸体标本的灌注研究也证实了该危险区的存在，即冈上肌腱关节面血供比滑囊面侧差，这与冈上肌腱关节面撕裂多于滑囊面侧撕裂相一致。但是还有人发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区，但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱，因此，除了血供因素外，应当还存在其他因素。3.撞击学说：Neer等1972年提出，肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致，他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。肩袖肌腱的肥大、肩峰下及肩锁关节退变、以及骨赘形成，是造成碰撞的诱因；由于肩袖肌腱位于喙肩与肱骨大结节两种骨性结构之间，因此当肩关节运动时，肩袖很容易受到挤压、碰撞而发生损伤，早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退化和断裂。但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致，此外，存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂，因此，肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因，但不是唯一的因素。4.创伤：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，劳动作业损伤、运动损伤（体操、投掷、排球、乒乓球、游泳、举重等）及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为100%；在老年人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂；任何移位的大结节骨折都存在肩袖损伤。创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤，后者在肩袖损伤中比前者更重要，日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂，这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂，这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。5.综上所述：肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点；而创伤与撞击则是外在因素，它们加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。事实上，除少部分肩袖撕裂有急性外伤史外，大部分是磨损改变及肌腱退变。病理学特点肩袖病变包括：炎症、伴或不伴有钙化的退行性变、不完全或完全撕裂。基本病理过程：水肿、出血－变性－肌腱撕裂Neer分期Ⅰ期：临床初期肩袖损伤是由于微创伤伴有水肿、出血引起的急性无菌性炎症，多发生在25岁内。Ⅱ期：如果损伤继续发展形成肌腱炎、纤维化，多发生在25-40岁。Ⅲ期：进一步发展导致肌腱脆性增加、断裂，多发生于40岁以上。正常解剖及MRI表现病因及病理学特点肩袖损伤的临床表现肩袖损伤的MRI表现临床表现主要症状是肩痛，其次是肩关节活动受限，肌肉痉挛和肌肉萎缩。因病程长短、发病缓急不同症状表现程度不一。1、外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。2、疼痛：最典型的是颈肩部的夜间疼痛和“过顶位”活动疼痛（患肢高举超过头顶，简称“过顶位”活动），患者无法患侧卧位。被动外旋肩关节也使疼痛加重。3、功能障碍：主动肩外展、外旋及上举功能均受限。但被动活动范围无明显受限。4、肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。5、关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有不同程度的受限。正常解剖及MRI表现病因及病理学特点肩袖损伤的临床表现肩袖损伤的MRI表现MRI表现肩袖损伤时，因为肌腱内有液体存在，在T2WI或PDWI影像上均表现为信号增高；而正常肌腱、肌腱退变、损伤、撕裂在T1WI上均表现为低信号，难以辨别。所以我们一般在T2WI或PDWI上观察肩袖肌腱。冈上肌腱损伤—最多见。其它肌腱单独损伤少见，但冈上肌腱可合并冈下或其它肌腱损伤。NeerⅠ—Ⅱ期Ⅰ期（水肿出血期）MRI表现：肌腱T2WI或PDWI信号增高；形态正常或增粗；连续性存在。Ⅱ期（慢性肌腱炎）MRI表现：肌腱T2WI或PDWI信号增高，可伴有较低信号（钙化）；形态异常（萎缩或增粗）；连续性存在。男34岁右肩不适右肩冈上肌肌腱变性。男61岁右肩疼痛一年右冈上肌肌腱变性。女62岁左肩疼痛左侧冈上肌肌腱变性。女47岁右肱骨大结节骨折后4月右侧冈上肌及肩胛下肌肌腱损伤。女50岁右肩疼痛10天右肩冈上肌、肩胛下肌慢性肌腱炎伴肌腱钙化。NeerⅢ期部分撕裂完全撕裂部分撕裂MRI表现：肌腱局限性T2WI或PDWI高信号，未贯穿肌腱全层；形态异常（萎缩或增粗）；局部中断，但整体连续性仍存在。关节面缘撕裂较滑膜囊面或肌腱内撕裂常见。冈上肌腱上、下缘内的液体信号是其特征性表现。部分撕裂示意图男69岁右肩肿痛两月右冈上肌腱关节面缘部分撕裂。女56岁左肩疼痛伴活动受限数月左冈上肌腱关节面缘部分撕裂。女41岁右肩疼痛数月右冈上肌腱滑膜囊面部分撕裂，伴肩胛下肌腱损伤。男71岁右肩疼痛右冈上肌腱滑膜囊面部分撕裂。女54岁右肩酸痛半年余右冈上肌腱止点部分撕裂。女52岁右肩疼痛右冈上肌腱止点部分撕裂，伴肩胛下肌腱损伤。NeerⅢ期部分撕裂完全撕裂完全撕裂MRI表现：T2WI或PDWI高信号贯穿肌腱全层；形态明显异常（断端回缩）；整体连续性中断。盂肱关节与肩峰下滑液囊直接相通；肩峰下滑膜囊积液。完全撕裂示意图男54岁左肩疼痛，数月前有外伤史。左冈上肌腱完全撕裂。男43岁右肩外伤后疼痛20天右肩胛下肌腱完全撕裂，及右冈上肌腱损伤。肩峰下撞击征（又称肩卡压综合征）95%肩袖损伤是由于肩峰下慢性撞击（卡压）所致。肩部外侧的最上方是由肩峰、喙肩韧带、喙突组成的喙肩弓，喙肩弓与肱骨头之间形成的三角形间隙，称为“肩峰下间隙”。任何原因导致肩峰下间隙体积缩小，均可引起肩峰下撞击征。常见原因因素：肩峰下骨赘、肩峰及喙突形态、喙肩韧带增厚、肩锁关节退变并骨赘形成、肩峰下籽骨、外伤导致肩峰及喙突骨折等；其中，肩峰形态及肩峰下骨赘为主要因素。Ⅰ型为平直形、Ⅱ型为弧形、Ⅲ型为钩状，其中Ⅱ、Ⅲ型发生撞击征几率大。肩峰形态分型女44岁左肩酸痛数月左侧肩峰及喙突卡压冈上肌腱及肩胛下肌腱。女60岁右肩疼痛半年余右肩峰撞击综合症，并冈上肌腱止点区部分撕裂、冈上肌萎缩改变。谢谢！