NSTEACS危险分层和治疗策略(肖0810)

非ST段抬高急性冠脉综合症的危险分层和治疗策略龙岩市第二医院肖一星ACS是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组综合征。一、概述ACS分类（根据ECG）：NSTE－ACS不稳定心绞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高ACS（STE－ACS）●ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%●NSTE－ACS较STEMI多见●STEMI严重事件在入院前和入院后的短期内发生，NSTEACS严重事件的风险则持续到发病后的数天到数周；●两者6个月的死亡率相似。NSTE-ACS表现为突发胸痛(或其他缺血症状)，ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG变化不明显。根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和NSTEMICPACS研究2004－2005中国18个省51家医院，ACS患者2973例NSTE－ACS：57%STEMI：43%AdaptedfromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.易损斑块稳定斑块ACS发病机制——稳定斑块和不稳定斑块ABBAAIVUSImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂区域脂质核心粥样斑块管腔NSTEMISTEMIUA的定义和分型UA是指介于稳定性心绞痛和AMl之间的一组临床心绞痛综合征。UA包括如下亚型1.初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛。2.恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSCI-IV)加重1级以上并至少达到III级(表1)，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。3.静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。4.梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。5.变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC)分级特点Ⅰ级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时Ⅱ级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动Ⅲ级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时Ⅳ级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作二、NSTEACS的危险度分层主要根据下列条件分为高、中、低危险组：1、病史2、症状3、心电图4、生物标志物危险因素以下危险因素越多，患者的危险性越高。高龄（65岁以上）；有CHD家族史；吸烟；患有肥胖症、高血压、血脂异常、糖尿病；有心梗史；剧烈运动及情绪过度紧张临床评估临床表现：胸痛发作的持续时间、强弱程度；对药物治疗的反应反复心肌缺血发作、左室功能不全提示高危根据临床情况对患者的危险程度进行动态评估观察12导ECG的变化（初诊、10分钟、6小时、24小时、出院前），尤其是当症状变化时。立即测肌钙蛋白，阴性，应于6－12小时后重复。病情稳定、ECG正常、肌钙蛋白阴性者出院前可进行无创检查。ECG评估ECG表现：ECG改变广泛提示高危ST段同时有上移或下移表现者，在随后1年的随访中发生心梗或死亡的危险性升高，而无ST－T改变的患者预后较好；ST段发生在胸导者预后较差，ST段降低继而过渡到深倒T波，多提示前降支有高度狭窄，可能在随后数周有较高的发生广泛前壁心梗的危险；胸痛发作时有明显的多导ST段下移者为高危者心肌生物标记物评估肌钙蛋白I与T和ACS患者的死亡呈定量关系，其深度升高者为高危患者GRACE评分评分参数包括年龄、HR、SBP、Cr、Killip分级、ST段压低、心肌标志物升高、心脏骤停计算较为复杂，但网上可以免费使用专用的计算器，输入参数即可。GRACE危险评分可用于评价住院和出院6个月时的风险。TIMI评分●较简便，但对患者远期预后的预测较差。●包括7项指标：年龄≥65岁；至少具有3个CAD危险因素；冠状动脉狭窄≥50%；ECG显示ST段变化；24h内至少有2次心绞痛发作；7天内使用阿司匹林；心肌标志物升高。●每项指标计1分。●低危0－2分；中危3－4分；高危5－7分PURSUIT评分与30天死亡率增加或联合终点相关的临床特征包括：年龄、HR、SBP、ST段压低、心衰体征、心肌标记物三、NSTE-ACS的治疗策略ACSGoldsteinJA,etal.NEngJMed.2000;343:915-922.(withpermission)CulpritlesionMultipleplaquesdetectedMultipleplaquesdetectedACS的治疗措施选择●药物、PCI、CABG●STEACS：PCI/溶栓首选药物基本治疗CABG适合不能行PCI者●NSTEACS：药物基础治疗PCI药物不能控制，可选CABG适合药物不能控制，又不能行PCI者2007年，ESC和ACC/AHA相关指南早期介入治疗早期保守治疗4.0x16mmstent10ATM冠脉内支架植入术早期介入治疗：数小时或2－3天内进行介入治疗。具有下列一项特征的患者为中危和高危，应首先选择早期介入治疗：1、难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发；2、ECG：ST压低＞2mm或T倒置较深，或ST－T动态变化3、肌钙蛋白水平升高；4、心衰或血动学不稳定；5、致命性心律失常（Vf或Vt）；6、糖尿病；7、肾功能减低：GFR60L/min.1.73m28、心功不全：LVEF＜40%9、PCI后6个月内；10、曾行CABG；11、中度至高度风险（GRACE评分）低危患者的特征无反复发作胸痛，无心衰体征，ECG未见异常（6－12h）,肌钙蛋白阴性（就诊时，就诊后6－12h）全球ACS注册研究－GRACE40%ACS没进行导管检查NSTEACS：PCI占32.5%STEMI：PCI占53.7%低危：PCI占40%中危和高危：35%和25%；三支病变者中25%没进行血运重建中国亚组ACS介入治疗不足50%，UA＞NSTEMIREACH冠心病门诊调查40个国家参加。冠心病患者中，药物、PCI、CABG约各占1/3。药物治疗者按指南建议药物治疗的比例明显低于血运重建者：原因可能是血运重建者更易接受并长期坚持，如支架后双重抗血小板治疗；对疾病认知度较高；专科医生较多给予关注等。CPACS研究（2004－2005，中国18个省51家医院，ACS患者2973例）无论3级或2级医院对ACS均未危险分层STEMI：有导管条件医院PCI者36%（＜12h）、直接PCI为16.3%，无条件为31%、6.6%事后分析，按GRACE评分，高、中、低危者PCI为27.5%、44.5%、44.4%阿司匹林使用率95%，氯吡格雷3级医院63%、2级医院36.5%。TREAD研究（全国32家医院）在未接受PCI的NSTEACS中，绝大多数使用阿司匹林，近半数患者入院24h内使用了氯吡格雷，正确使用氯吡格雷级负荷量300mg的占20%。在出院时按指南药物治疗较住院期间下降。在中国，ACS诊断、危险分层和治疗均较指南有较大差距。影响因素很复杂，包括社会、经济、患者、医院等因素。决定患者是否血运重建医院的资源：有无导管室、心外科ACS治疗决策：是一复杂的临床问题部分ACS未得到及时诊断：近1/10无胸痛，症状可不典型如表现为晕厥/晕厥前兆，恶心、呕吐、气促，甚至无症状，约1/4被误诊。一部分表现为心衰，接受PCI比例很低，B－BB和他汀使用较少。约25%存在介入禁忌症，如高龄、肾功不全、心衰、糖尿病等等。患者经济条件●NSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞患者没有行PCI指征。OAT试验评估了MI后3-28天对完全闭塞病变常规PCI，4年随访PCI不能减少死亡、再梗或心衰，并再梗有增加趋势。NSTEACS药物治疗抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白2b/3a受体拮抗剂抗凝：低分子肝素优于普通肝素抗缺血和抗心绞痛：B阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸盐、钙拮抗剂等稳定斑块：他汀类抗血小板血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但在ACS急性期，而且在AS血栓形成的长期预防过程中均需要抵制血小板的活化，因此抗血小板治疗贯穿CHD治疗始终。ACS患者急性期和长期治疗中的口服抗血小板治疗以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患者可联合使用糖蛋白2b/3a拮抗剂。阿司匹林阿司匹林不可逆地抑制血小板环氧化酶-1，从而阻止血栓烷A2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。阿司匹林对其他激动剂(胶原、ADP)所引起的血小板聚集没有影响。除非禁忌，所有ACS者均需服用。治疗建议：(1)所有NSTEACS患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150-300mg，随后长期治疗，维持剂量为75-100mg／d。(2)ACS患者拟行CABG术前不建议停药。(3)STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌症，初诊时阿司匹林150-300mg先嚼服，非肠溶剂较肠溶剂吸收更快，随后长期治疗，75-150mg/d。(4)服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75-100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林，可长期使用氯吡格雷75mg/d替代。如果因胃肠出血而应用氯吡格雷替代时，应同时给予质子泵抑制剂。阿司匹林不良反应常见的副作用是胃肠道不适和消化道出血，出血危险与剂量相关。服用阿司匹林过敏较少，主要表现为哮喘、荨麻疹。氯吡格雷可作为阿司匹林替代或合用。氯吡格雷不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷（ADP）受体，从而抑制活化血小板释放ACP所诱导的血小板聚集。大量的临床研究证实，对于NSTEACS和STEMI患者应该尽早给予双重抗血小板治疗。治疗建议（1）NSTEACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG的患者，的有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，以后75mg/d。除非有高出血风险，应持续应用12个月，至少2－4周。（2）STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，应该至少持续14天，并且建议长期治疗，如1年。如患者年龄＜75Y给予负荷剂量300mg，75Y以上和出血高危的患者不用负荷剂量。（3）正在服用氯吡格雷患者，拟行CABG，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非急诊手术。氯吡格雷不良反应主要为出血（严重出血事件的发生率为1.4%）、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感觉异常，少数有过敏反应，表现为荨麻疹、瘙痒。少数可引起中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜。血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体阻滞剂通过占据血小板表面的糖蛋白2b/3a受体阻止纤维蛋白原结合，防止血小板聚集。常用的有三种静脉剂型，即阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班。国内目前仅有替罗非班。适应症NSTEACS急性期采取药物治疗的患者，不常规应用。如经常规双重抗血小板治疗后，出现缺血症状复发、心衰或严重心律失常而需要进行诊断性冠脉造影时，可以预先给予2b/3a受体拮抗剂。2b/3a受体拮抗剂对于肌钙蛋白水平升高的高危患者获益最多，高出血风险的患者应慎用。治疗建议（1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高，ST段压低或DM患者，可在使用抗血小板药的基础上，加用替罗非班作为初始治疗。（2）不建议STEMI患者溶栓时联合应用2b/3a拮抗剂，尤其是年龄＞75Y的患者（3）出血危险较高的患者慎用或禁用，用药期间应监测Hb水平和plt计数。不良反应常见有出血和血小板减少，静脉用药导致血栓性血小板减少症的发生率为0.5－5.6%。多数无症状或仅轻微出血，严重出血少见。应在用药后8小时、每天及出血时复查血常规。严重者（血小板＜10X109/L）应停药，发生出血时输血小板，或补充纤维蛋白原，通常停药后2天出血消失。抗凝