医疗器械经营许可证延续申请表

医疗器械经营许可延续申请表企业名称无锡市***医疗器械有限公司许可证编号苏锡药监械经营许********发证日期2014.10.2组织机构代码7437****-1有效期限2019.10.1法定代表人张三企业负责人李四经营方式□批发□零售批零兼营经营模式销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务住所无锡市**区**路**号三楼301室经营场所无锡市**区**路**号三楼301室库房地址无锡市**区**路**号三楼302室经营范围非IVD批发:6801基础外科手术器械,6806口腔科手术器械;IVD批发:6840体外诊断试剂;零售（零售连锁）:6815注射穿刺器械（一次性使用无菌注射器和注射针）6825医用高频仪器设备（高频理疗仪）联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件刘六320202************133********[e-mail]延续经营条件是否有变化:本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。