5-whys分析法

课程目的符合客户要求，用“5-Why”分析rootcause学习“5-Why”方法论，建立公司问题分析方面的共同工具与共同语言学会使用“5-Why”，强化问题分析能力3课程内容什么是“5-Why”“5-Why”的特点如何应用“5-Why”“5-Why”注意事项44什么是“5-Why”“5-Why”=5Whys“5-Why”:它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链。它通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问,目的就是找出问题的真正根源。55丰田公司经典“5-Why”案例ProblemDescription:有段时间，大野耐一(丰田汽车公司前副社长)在生产线上看到机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转。于是，大野耐一与工人一起进行调查。N.OWhyAnswerActionW1为什么机器停了?因为超过了负荷，保险丝就断了换保险丝加润滑油因为轴承的润滑不够为什么超负荷呢?W2修理润滑泵因为润滑泵吸不上油来为什么润滑不够?W3换油泵轴因为油泵轴磨损、松动了为什么吸不上油来?W4W5为什么磨损了呢?因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。在油泵轴上安装过滤器66为什么因为为什么因为为什么因为问题从结果（问题）开始，不断地问“为什么”，一直到问题的真因为什么真因Why?No!什么是“5-Why”77问题防呆措施(Error-proofing)什么是“5-Why”防堵措施(ContainmentAction)88应用上的优势工具的用途工具的掌握找到问题的根源从根本上解决问题简单、易学“5-Why”的特点99如何应用“5-Why”+=5W+1HWhys“5-Why”WhenWhereWhoWhatHow张三，早上经常头疼每晚睡不好觉蚊子太讨厌纱窗破了买蚊帐应急把破了的纱窗修补好消灭屋内蚊子检查其它纱窗解决问题的思路：Step1:确定问题Step3:改善措施Step4:预防措施Step2:确定原因举例：1010CCCCC定义真因防堵措施治标措施治本措施1111如何应用“5-Why”A:为什么这个问题会发生5-Why（从Operation层面思考）B:为什么这个问题没有被检测到5-Why（从Inspection层面思考）C:为什么管理体系上会允许这个问题发生5-Why（从System层面思考）Problem思路1思路2思路3Action1Action2Action3RootcauseAction3paths1212“5-Why”分析惯用品质手法头脑风暴法(Brainstorming)鱼骨图(CauseandEffectDiagram)柏拉图(ParetoChart)散布图(ScatterDiagram)DOE(DesignofExperiment)FailureModeandEffectsAnalysis(FMEA)……LSLUSL1313Problem:在某个双极晶体管(bipolar)工厂，WAT测试中发现BiCMOS工艺中的双极晶体管增益高出规范的要求Why#1为什么这个双极晶体管的增益太高？Answer#1:发射极太深Why#2:为什么发射极太深？Answer#2:炉管的实际温度偏高了一点Why#3:为什么实际的温度会偏高一点？Answer#3:炉管的热电偶控制器不能够控制到炉管加热的整个区域“5-Why”举例1414Why#4:为什么炉管的热电偶控制器不能够控制到炉管加热的整个区域？Answer#4:这个热电偶比之前的一个短Why#5:为什么这个热电偶比之前的一个短？Answer#5:这个热电偶是从一个新的供应商那里采购的Why#6:为什么要从这个新的供应商处采购？Answer#6:降低成本Why#7:为什么没有预料到这个问题？Answer#7:对这样的变更没有程序规定（没有做对比试验，也没有“可能会引起什么样的错误”的分析）RootCause:“没有程序文件或检查表”“5-Why”举例-cont’d1515从最后的“为什么”一步步反推至“现象”，确认分析过程中没有跳跃???不能去动物园“5-Why”应用注意事项(1)今天暴雨小孩在哭所以所以小孩在哭为什么今天暴雨????1616只选择异常的状况作为原因。无尘室内灰尘量超出标准为什么？设备引起灰尘为什么？这些都是正常情况，不应列在原因之内。“5-Why”应用注意事项(2)真因？设备连续运转生产量多订单过多为什么？为什么？1717反向确认原因：没有该原因，前面的现象是否不会发生？作业员操作不当为什么？晶圆表面被刮伤反向确认原因作业员操作不当晶圆表面被刮伤?“5-Why”应用注意事项(3)1818反复询问为什么,找出根源的原因,并制定防止再发生的措施。“5-Why”应用注意事项(4)5-Why使用不充分:拧紧螺栓Inlinescanfounddefecthigh永久对策Chamberdirty传动装置磨损螺栓松动5-Why使用充分:永久对策为什么？为什么？InlinescanfounddefecthighChamberdirty传动装置磨损螺栓松动螺丝外径太小更换匹配的螺丝为什么？为什么？为什么？1919针对诸如人员注意力下降等心理因素引起的问题，尽可能从设备、管理等方面着手采取措施。小王头部受伤为什么？撞到subfab的管道为什么？没注意没看到走路时看脚下不小心为什么？走路时要看前方对策“5-Why”应用注意事项(5)撞到subfab的管道为什么？为什么？为什么？小王头部受伤没注意没看到走路时看脚下不小心在管道上贴上保护材料对策（防呆）2020发挥团队的力量团队成员必须积极参与，提出观点参照其他成员的看法，提出自己的观点开放沟通不应批评、指责他人的观点观点需简洁、易懂把握时效“5-Why”应用注意事项(6)2121“5-Why”应用实例实例1：CAPA#669问题描述：2800Lite机架在生产组装后进行自动老化测试30分钟时出现机头由0°旋转到90°正常停止位时未停止而机头继续旋转。原因分析：A、未采用5-why分析法供应商后续提供了2台电机更换均出现刹车失灵现象电机制造商更改刹车部分原料材质（适用于环保）导致刹车力矩有轻微降低，在负载为90%以上时长时间运转会导致刹车顶丝松动造成刹车部分脱落于电机主轴。这里分析得出的结论是电机制造商更改刹车部分原材料材质。为什么更换呢？为了适用于环保（指的是RoHS要求）。这个分析表面上是找到了技术上的原因，但是存在两大问题。1、没有找到问题的根本，从源头防止类似问题再次发生。2、适用于环保是一个正当需求，不应作为原因分析的一个结论。2222“5-Why”应用实例B、采用5-why分析法1-why：为什么机头在停止位继续旋转？答：电机(料号：29020053）刹车功能失效；2-why：为什么刹车功能失效？答：电机内部电磁刹车装置脱落于电机主轴；3-why：为什么刹车装置会脱落？答：电机制造商更改刹车部分原料材质；4-why（a）：为什么更改刹车部分原材料？4-why（b）：为什么供应商设计更改不对效果进行验证？答（a）：为了满足RoHS要求。---显然这不是我们要的根本原因。违背了只选择异常状况作为原因的原则。答（b）：供应商更换刹车材料后没有对刹车性能做充分验证，也没有通知蓝韵做验证。5-why：为什么供应商设计更改不通知我们?答：蓝韵公司和供应商的质量协议没有做“工程变更控制的要求”。这才是最根本的原因！想想，如果供应商的任何工程变更（包括物料、设计）都通知我们确认，这样的问题还会出现吗？谢谢