心理咨询师如何做自杀评估-

精品WORD文档下载可编缉使用心理咨询师如何做自杀评估?心理咨询师如何做自杀评估?很高兴今天有这样一个机会和大家一起讨论临床咨询当中的自杀评估。自杀评估是一个复杂的技术，它需要大量的理论学习和长期在督导帮助下的实践。它不仅包括对于来访者危机状态的评估，它也包括对于咨询师自身状态的一个觉察。所以如果今天我说这一个半小时的讲课，可以让一个咨询师的自杀评估技术，从无到有，从有到精通，那我现在吹牛。但是不妨我们今天从概述开始，来了解自杀评估都包括哪几个方面?Part.1自杀评估从咨询师的自我觉察开始首先我想请大家思考一下，你都是从什么时候开始了解一位来访者?是从他填写的资料?是从接到他的第一个电话开始?而从我们了解来访者的那一秒开始，他也在影响着我们。我们都知道咨询师是咨询当中那个最重要的工具，但是咨询师也是人。我们在面对来访者的时候，我们的情绪体验时刻影响着我们自己这个工具的有效性。大量的关于反移情和咨询精品WORD文档下载可编缉使用师情感体验的这个研究都表明了，自杀评估是最容易造成咨询师强烈情绪反应的临床工作之一。我们的情绪、我们的思维和我们的行为是紧密相连的。所以一个咨询师在情绪浓烈状态下所做出来的临床判断和处理措施，与他在冷静状态下的判断和处理是截然不同的。比如我有一个非常深刻的印象：我有一次出心理急诊，那一个下午三个小时之内，我接了三个危机干预。而这三个小时过后，我感觉到我的脑子像是被在油锅里面炸过一样，都已经完全是麻木了，但是好像心里面又有一滚开水，在咕嘟咕嘟咕嘟咕嘟咕嘟地跳。这个时候前台给我打了一个电话说：“毕老师你好，我们现在还有一个学生在哭，我知道你您现在有些疲倦，但你能不能现在过来看看他?”“好，这是我的工作，我必须去做。”但那个时候我真的已经感觉自己从头发丝到脚底板，都已经是麻木了，我深深地吸了一口气，把这个学生请进来了以后，她还是在哭。我请她坐下，我说：“看起来你今天真是过得很不容易啊，精品WORD文档下载可编缉使用你怎么了?”这个学生说：“我今天上了一门课，课里面讲的都是奴隶史、人口贩卖，我觉得人性怎么可以这么残忍?我觉得特别的难受。”那我就问她了，我说：“你的家人、亲友当中有人被拐卖吗?你是不是有相关的这个心理创伤?”我还问了她近期是不是有大的心事。然后她说：“我没事，我就是上课太难过了，我想找一个地方哭一哭。”在那一刻，我的心里面有一种如视重负的感激，我都能感觉到我心里有一个小人，特别想要站起来，过去拥抱这个来访者说，谢谢你，谢谢你今天不处于危机状态。而我在如释重负以后，接下来的三分钟，说实话，我真的一点都没有办法集中注意力去听她在说什么，那三分钟也完全不是我最好的临床状态。所以今天我在这里一开始就和大家讨论自杀评估当中咨询师的反移情和情绪体验。就是因为有效的评估和干预是从咨询师体察开始。为什么我们在自杀评估当中，咨询师会容易产精品WORD文档下载可编缉使用生强烈的反移情呢?因为哪怕是最有经验的咨询师，也没办法说可以完全的预测我来访者下一步的行动。而我常常在临床的自杀评估当中对我的来访者说：“你知道吗?其实我没有读心术，我也不知道你此时此刻所有的想法，所以我只能根据你告诉我的一切，尽我所能的去帮助你”。我们作为一个人，在面对未知的时候，我们最常有的情绪反应是什么?是焦虑，对不对?焦虑、非常恐惧的咨询师，在他的心中会产生什么样子的反应呢?他有可能会放大了这个来访者去自杀的可能性，而忽视了他所收集的客观的临床信息，以及忽视来访者的保护资源。那这个时候他的临床判断有可能就不再是完全基于临床的信息，而基于是需要安抚咨询师自身的焦虑和自身的恐惧。这时候在干预上就有可能造成了过早或者过度的介入。比如说一个咨询师，特别是新手咨询师，在面对自杀评估中的来访者的时候，很有可能在没有完全判断的情况下签了不自杀合约。而当你在和来访者还没有形成一个良好的咨访关系，你们的信任还没有完全达成的时候，来访者就算签了这个合约，他也不太可能形成心理上的承诺，他反而容易感觉到自己是被精品WORD文档下载可编缉使用咨询师所控制，所束缚。在经历了高度的焦虑以后，往往会怎么样?我们人会感觉到无助，对吧?在自杀评估当中，咨询师当然是不希望来访者自杀。但是另一方面，我们作为咨询师，我们根本没有办法完全地控制，或者说全盘地预测来访者的行为。所以说自杀评估是一个高压力低控制的状态。大家想想，这其实是不是和习得性无助的这个实验情景很像?而当我们咨询师体验了很浓烈的无助的时候，我们的无助会通过我们言语和非言语的表达，让来访者感受到，并且使来访者他们更加的无助。一个无助的咨询师往往也会自我怀疑。那么在临床干预上，有可能过早地强行要求来访者住院，或者过早地要求转介，造成了来访者的脱落。无助让人挫败，而反复的挫败呢会让人怎样?会让人愤怒，甚至愤恨。你想有的时候你在自杀评估当中，花了很多的时间心力，但是好像他在诉说自己自杀意向的时候很犹豫;当你在邀请他一起做安全计划的时候，他的反应往往是“哦哦，有道理!”但是然后他可能抛出了一系列的理由去反斥你。精品WORD文档下载可编缉使用这些都是很容易让一个本身就已经非常无助或者非常恐惧的咨询师产生愤怒，产生反感。而愤怒的情绪在我们的自杀干预当中其实是很危险的。一位愤怒的咨询师，有可能夸大了来访者的危险程度，而低估了来访者的求助意愿，甚至会有意无意地批评来访者。我曾经看过一位愤怒咨询师的一个录像，这个咨询师在和来访者做安全计划的时候，这个来访者属于那种“哦，听起来是有道理”，然后强调很多很多的“但是”。这个咨询师后来实在是忍不住，她说：“你看下你的家人，你的朋友，包括我，大家都非常好心地在帮你，因为我们都非常地担心你，所以你自己也要重视起来，你不能只是依靠别人。”我记得当时在那个录像当中，我能感觉到这个来访者停顿了一秒钟，然后这个来访者开始有更多的点头————“好啊!好!”其实你想，当你的咨询师告诉你说，“你自己要重视起来，别人都在关心你”，就是说你给别人添麻烦了。而在自杀的危险因素当中，感觉自己是别人的负担，这是一个很危险的因素。一个感觉自己是别人负担的人是更有可能精品WORD文档下载可编缉使用实施自杀行为的，所以这其实是一个恶性的循环。在临床咨询对于自己反移情的体察当中，我们往往更容易体察和承认焦虑、恐惧以及无助;我们不太容易体察，甚至也不太愿意承认我们有愤怒。因为大家的身份认同基本上都是助人者，咨询师是一位助人者，所以对于来访者的愤怒和我们的职业热情是相冲突的。那你的愤怒也有可能出现在你对于个案的概念化和理解当中。比如一位愤怒的咨询师，有可能在他的个案概念化当中说：“来访者的自杀只是为了引人注意，这个来访者的自杀意念更多地是达成人际关系上的操纵。这有没有可能是事实?也有可能。但是在做这样的概念化中，我会很鼓励咨询师去反省当你观察到或者当你相信来访者的自杀意念————他有这样的控制或者操控的目的的时候，你所产生的这个情绪反应。在自杀的评估当中，还有没有其他可能的咨询师情绪反应呢?当然还有!比如说特别想要保护对方，咨询师有可能也会产生抑郁的感觉，或者感觉到自己被操纵。我在这里只是强调了四种最常见的————焦虑、恐惧、精品WORD文档下载可编缉使用无助和愤怒。咨询师在自杀评估当中自身情绪的体察和处理，在今天是没有办法达到一个完全的顿悟，它需要长期的督导和长期的实践。而我们要去体察自己情绪反应的最终目的在于，我们要分清在干预当中哪些出自于本身的?我们体察自己情绪反应的最终目的是在于，我们要分清在自杀干预当中，做了某些措施，有哪些是出于对自己本身情绪安抚的需求?而哪些是真实基于我们所收集的临床信息?那么，我们体察到了自己的反移情之后，该如何应对呢?应对的第一步是正常化。存在这种情绪其实有它的合理性。就像我们刚才说的，自杀评估是一个高压力低控制的状态，但是我们都知道情绪的存在是合理的，但却未必是完全有效的。我们在自杀评估当中都会面对一个让人挫败的现实，那就是再有经验的咨询师也都会有或多或少的情绪反应，或者或多或少的反移情。所以同辈的督导和支持是很重要的。或者你有自己的督导师，然后去参加案例讨论，及时和你的同事或者同行商讨。精品WORD文档下载可编缉使用研究也表明，一位咨询师在处于孤立无援的状态的时候，(这一点，也提醒在座各位，如果是你自己单独开诊所的咨询师，这一点的话尤其需要注意)，一个人单独面对高压力状态的时候，情绪的强度有可能会更大，所以需要更多的专业支持，从你的同行或者你的同事当中，寻求到支持，去照顾自己的情绪，让你更勇敢，也更专业地面对来访者的痛苦。正常化之后，我会鼓励大家去理解并且消化自己的反移情。我们咨询师的情绪也是和我们的价值观，特别是对于生命或者是选择这样的价值观息息相关的。在自杀评估当中，咨询师很多的时候会发现自己的一些价值观常常影响到你的临床干预：来访者是否有权利去选择他是否要结束生命?还有咨询师对于来访者的选择是否有责任?而这个责任有多大?在中国，现在我知道有一个比较棘手的状况，就是还没有一个明晰的法律规定，说咨询师对于来访者的自杀要负什么样的责任、或者这责任有多大、这个责任边界在什么地方。很多时候我们会发现，咨询师的干预措施，可能会受到你所工作的环境，你所工作的单位，还有你自己成长的经历有关。精品WORD文档下载可编缉使用第二点就是我们的情绪其实正在试图的告诉我们，我们的极限在哪里。就像一开始我举的那个例子，经过了三个小时，做了三个危机干预以后，我其实已经达到我的极限了。很幸运第四个来访者，他没有危机状态，但如果当时他正处于一个危机状态，那我是会请同事，在我做完一遍自杀评估以后再进来做一遍自杀评估，而且我会跟我的同事一起商讨干预的具体措施。因为这个时候当我了解到我已经达到我的极限的时候，我会求助。最后一点，在应对反移情的时候，在我做督导的时候，我都会用一个“请进”和“请出”这样的一个方式，和我的实习生，一起去探讨他们的反移情。如果我发现我的实习生对于一个高危的来访者产生了强烈的反移情，那我会请他们去概述自己对于来访者的情绪反应是什么。然后我会请他们想象，在接下来的三分钟或五分钟，能不能把你的焦虑、你的担忧、你的愤恨、你的挫败，请出我们的督导室，我们在督导室里面只保持你客观的观察和好奇心。在保持了你的好奇心以后，我们再来问，对于来访者的危机程度，你真实收集到的临床信息是什么?你真实观察到的临精品WORD文档下载可编缉使用床的反应是什么?那么基于你的临床信息和你的临床观察，你会做一个什么样的判断?当做完了“请出”以后，我会再做一个“请进”。就是现在，我们把所有的咨询师的情绪都请进来。你的情绪是需要支持的，比如说你现在最需要的是什么?你需要你的督导告诉你下一步应该怎么做?你是需要知道更多的法律上的信息?是不是要请教法律顾问?还是说你需要一个情感上的支持?我们今天虽然没有办法做一个像朋辈督导那样的讨论，但我会请大家在课下做一个这样的小作业：就是请你回顾一个你所做过的相对棘手的自杀评估案例，你能不能像现在这样内省，你在当时有什么样的情绪反应?而你是如何体察到自己的情绪呢?大家都知道情绪有四元素：情感、思维，想法和躯体反应。那么对你来说，你是如何体察到自己的情绪的?你的情绪反应，在当时的自杀评估当中，有没有影响到以及如何影响到你的临床干预?你又是如何处理你的情绪反应?你的处理措施当中哪些有效?哪些无效?好，这一部分就是今天的第一部分，就是自杀评估从咨询师的自我觉察开始。精品WORD文档下载可编缉使用Part.2自杀评估中的危险因素和保护因素我们刚才然后说了很多关于临床信息和临床观察。可能有人就问了，那么在临床当中，需要收集什么样的信息呢?临床信息当中我会给大家归为三个大类：第一类叫做长期的危险因素，第二类叫近期的危险因素，第三类叫做保护因素。长期的危险因素有哪些?简而言之有很多，在今天没有办法一一概述，但是我也给大家列出了四个主要的分类————长期危险因素的四大类。第一类包括自杀意念和行为相关的病史。一个人如果在过去曾经有过自杀的意念，或者甚至实施自杀的行为而没有成功。这个没有成功的行为，在很大程度上是会