XXXX全球哮喘处理和预防策略

2010全球哮喘处理和预防策略急诊科2010Globalstrategyforasthmamanagementandprevention主任医师肖彪2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma哮喘管理和预防的全球策略2010年修订版《哮喘管理和预防的全球策略》明确指出，哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标。哮喘临床控制定义为：●无(或≤2次/周)日间症状●无日常活动和运动受限●无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒●无需(或≤2次/周)接受缓解药物治疗●肺功能正常或接近正常●无哮喘急性加重以哮喘临床控制为核心的哮喘治疗模式2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma亚太地区和中国哮喘调查报告（中国）27%至少每周一次影响睡眠22%成人误工，49%儿童误学33%近1年内去急诊，15%住院68%在近1个月内活动时有哮喘症状45%感到哮喘限制了活动42%以上未作过肺功能亚太地区吸入皮质激素者占9%，中国只占6%AmJRespirCritCareMed2010,165:A489流行病学2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma严重哮喘36%中度哮喘31%轻度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,2010哮喘死亡与疾病严重度的关系2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma哮喘治疗的热点治疗哮喘的目标—完全控制哮喘治疗的新概念—联合治疗2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma哮喘的定义气道的慢性炎症性疾患多种细胞和细胞组份参与慢性炎症导致气道高反应性的增加广泛、多变的可逆性气流受限反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行/经治疗缓解2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma哮喘病理生理学•支气管高反应性•平滑肌增生/体积增大•炎症介质释放增多•炎症细胞数增加•黏膜水肿•支气管高反应•气道分泌物增加•上皮损伤•细胞增生（平滑肌细胞、黏液腺）•基质蛋白沉积增加•基底膜增厚•血管新生平滑肌功能障碍气道炎症气道重塑2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma哮喘病理生理学Johnson.CurrAllergyClinImmunol2010气道炎症平滑肌功能障碍气道重塑沙美特罗LABA氟替卡松ICS•支气管狭窄•气道高反应性•增生•炎症介质释放•炎症细胞浸润/活化•粘膜水肿•细胞的增殖•上皮损伤•基底膜增厚哮喘加重2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma正常哮喘加重时上皮细胞黏膜下层平滑肌气道腔2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma哮喘发病机制炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma导致哮喘发作的因素变应原空气污染物呼吸道感染运动和通气过度气候改变二氧化硫食物添加剂、药物2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma导致哮喘发生的危险因素宿主因素遗传易感性特应性气道高反应性性别种族/裔属环境因素室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（黏液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘的发病金字塔2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma哮喘病人正常人气道炎症2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma哮喘时的上皮损伤及基膜重塑哮喘正常2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthmaHollowayetal.AsthmaandRhinitis.2010.哮喘时的平滑肌肥大管腔上皮下基底膜平滑肌2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.气道平滑肌哮喘时的气道形态学改变2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价：气流受阻导致各种症状GlobalInitiativeforAsthma2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma诊断哮喘-症状症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽反复发作夜间加重季节性和家族史2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma咳嗽喘息呼吸困难尤其：活动后吸入冷空气后夜间感冒后突然发作性胸闷呼吸时产生哮鸣音尤其：间歇性或多变活动后出现夜间发作?提示哮喘的核心症状2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma诊断哮喘-肺功能直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验-峰值流速变异率间接评价气道高反应性-气道激发试验-运动激发的气道反应性（儿童）GlobalInitiativeforAsthma2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma哮喘评价-肺功能FEV1-%预计值PEFR-晨间和晚间值2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma气流受限的评价-峰值流速（PEFR）PEFR与FEV1相关性好日夜间变异率20%，诊断哮喘的标准用于诊断职业性哮喘价格相对便宜GlobalInitiativeforAsthma(2009)2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma峰值流速（PEF）图GlobalInitiativeforAsthma(2010)60040020000123456时间(days)PEF(L)afterbdbeforebduncontrolledasthmawithwithinandbetween-dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator(bd)2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma哮喘的诊断家族史及症状特征体格检查肺功能检查过敏状况检查从而发现过敏原2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ML（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率＞20%。符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma支气管哮喘诊断流程图病史典型•反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽•多与接触刺激性因素有关。•症状可缓解•有节律性波动规律不典型体检异常•哮鸣音•呼气相延长无异常发现肺功能通气功能PEF监测阻塞性障碍正常舒张试验激发试验排除其他肺部疾病阳性变异率正常阴性阳性阴性COPD？2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma诊断依据典型的临床表现喘鸣－－呼气相出现高调HI--HI声有以下病史夜间咳嗽反复喘鸣反复呼吸困难（过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘）症状常在夜间出现，病人被唤醒。平喘药物治疗有效除外其它疾病引起的喘息2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma诊断依据症状常因以下情况加剧上呼吸道病毒感染屋尘螨动物毛【包括羽毛】运动花粉气候变化情绪变化【大笑，大哭】化学气体2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma诊断依据呼吸生理性改变有呼气流速受限的肺功能表现（发作时）气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或峰流速变异）气道高反应性：对外界刺激敏感（支气管激发试验阳性）2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma根据使用急救药物的次数病人的重新分布Nevilleetal.EurRespirJ201002,0004,0006,0008,00012410,000病人数BTSguidelinesstep未得到控制需要升级治疗的%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS,BritishThoracicSociety(每日使用短效2-激动剂2次表示病情未得到控制)2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma哮喘的分级持续有症状体力活动有限每天有症状影响活动和睡眠每周1次，但每天1次频繁≥每周1次每个月2次，但每周1次60%预计值变异率30%60-80%预计值变异率30%80%预计值变异率20-30%治疗前哮喘病情严重程度分级症状夜间症状FEV1或峰流速重度持续（第4级）中度持续（第3级）轻度持续（第2级）间歇状态（第1级）每周1次，发作间歇无症状GINA2010≤每个月2次80%预计值变异率20%2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续重度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续轻度持续间歇发作间歇发作严重程度分级中度持续轻度持续间歇发作病人目前症状及肺功能原设定的治疗级别重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续重度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续轻度持续间歇发作间歇发作严重程度分级中度持续轻度持续间歇发作病人目前症状及肺功能原设定的治疗级别哮喘病情严重程度分级诊断标准2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma哮喘严重度分级目的：分级诊断，规范治疗用药分级治疗：指导用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma临床哮喘严重度分级的注意事项白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthma哮喘治疗的热点治疗哮喘的目标—完全控制哮喘治疗新概念--联合治疗--单一吸纳器疗法2011急救继教培训©2010GlobalInitiativeForAsthmaGINA控制哮喘的目的最少的(理想无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作无急诊就医需用最少量的(或不用)2激动剂活动不