右膝关节前交叉韧带(ACL)断裂-护理查房

骨二科护理教学查房右膝关节前交叉韧带(ACL)断裂护理查房•赵静•日期：2019-12-2116：00查房地点:骨二科812病房1号床查房内容:右膝关节前交叉韧带断裂目的：了解：膝关节前交叉韧带断裂的定义、病因、临床表现熟悉：前交叉韧带断裂的治疗掌握：前交叉韧带断裂的围手术期护理、康复锻炼、护理问题。•参加人员:刘晋丽、赵静、孔丹阳、谢雪娇、刘姣姣。•护士长：苗齐森，您好!我们今天要在您的床旁进行一次教学查房,需要您的配合。这次查房的目的就是让您及各位护士对前交叉韧带断裂这个疾病有一个更深入的了解,从而提高我们的护理水平。•护士长：护士姐妹们大家下午好，今天我们选择的是一例前交叉韧带断裂患者的病例。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，促进患者早日康复。下面由责任护士孔丹阳汇报简要病史。•责任护士孔丹阳：•患者苗其森，男，22岁，因“右膝部外伤后活动不适1年半加重4月”为主诉于2019年12月13日08:25自行步入病房，核磁共振检查示：前交叉韧带断裂。查体：T：36.1℃P：72次/分R：17次/分BP：127/90mmHg，神清良好，表情自然。专科情况•脊柱无畸形，生理曲度存在，各棘突无压痛及叩击痛，右膝关节无肿胀，伸屈活动正常，前抽屉试验阳性；外侧间隙压痛，麦氏征阳性；侧方应力试验阴性，余肢体关节活动可。神经系统检查无阳性体征。辅助检查：右膝部核磁共振（2019.12.08）：右膝关节前交叉韧带撕裂，外侧半月板前后角损伤（Ⅱ-Ⅲ°）；右膝关节腔及髌上囊积液。•入院时诊断：右膝关节前交叉韧带断裂前抽屉实验患者仰卧，屈髋45°，屈膝30°或90°，小腿呈中立位，术者以臀部压住患者足背以固定之，双手抱住患者小腿上端向前拉。移动＞5mm为阳性•诊疗经过：入院后给予二级护理，卧床休息。•磁共振示：右膝关节前交叉韧带撕裂，外侧半月板前后角损伤（Ⅱ-Ⅲ°）；右膝关节腔及髌上囊积液。•为减轻疼痛，提高生活质量，于12月17号10：45在腰麻下行关节镜下右膝关节探查前交叉韧带重建、半月板修复术，手术顺利，于13:00返回病房。•术后：给予心电监护，氧气吸入3L/min，甘露醇、七叶：消肿；克林霉素：抗感染药物治疗。护士长:通过责任护士的汇报,大家对病情有了大致的了解,对于病史大家还有什么不清楚的或想进一步了解的?•全体护士:•没有。目前使用最多的是用自己腘绳肌的肌腱。所谓腘绳肌就是大腿后面负责弯曲膝关节的一个大肌群，在主动用力弯腿的时候可以摸到大腿后侧的腘绳肌群收缩变硬。重建新的前交叉韧带的时候，就会取腘绳肌内侧的两条肌腱，对折和编织之后做韧带。所以有些患者在手术后主动弯腿的时候会觉得膝关节后侧有疼痛，原因就是那里的肌腱愈合需要一定时间。在没有愈合结实之前主动发力就会感到疼痛。取好肌腱之后，要使用专门的定位器选择正确的上下止点，之后就是打骨道（简单的说就是在骨头上钻孔），然后用内固定的螺钉等等把新韧带固定好，就重建了新的前交叉韧带。了解内容•在膝关节腔内前后各有一条韧带，它们有方向上的交叉，分别为前交叉韧带（ACL）和后交叉韧带（PCL），其主要功能就是防止胫骨的前后错动及膝关节在旋转时的不稳。概述•ACL损伤运动员最常见。•膝关节伸直位下内翻损伤或屈曲位下外翻损伤都可以导致。•常合并内、外侧韧带与半月板损伤。•伤后2小时即出现严重关节血肿。•伤时可听到破裂声，膝关节立即感到无力。ACL的功能•限制胫骨过度前移•限制膝关节过伸•限制胫骨的旋转•限制伸膝位的侧向活动ACL损伤机制•1、过伸损伤•2、全屈损伤•3、直接应力多数运动创伤患者有典型的损伤体位：小腿外翻外旋半屈曲位，多在单腿落地时发生。ACL损伤临床表现•肿胀•疼痛•活动受限•关节不稳ACL损伤治疗方法•保守治疗：不完全断裂，老年患者关节退变严重•手术治疗：关节镜下ACL重建术—目前最佳的手术方法ACL损伤术前护理1、术前一天与患者谈话，向患者提供手术的相关知识，缓解患者忧虑。2、积极配合完成相关检查、告知手术时间。3、完成各项术前准备，告知患者术前禁食水的时间、指导床上大小便的方法。4、术晨准备好影像资料，如X线、CT，标记手术部位，穿好病员服等。ACL损伤术后护理1、按骨科术后一般护理常规护理。2、密切观察生命体征并记录。3、观察伤口渗血情况，渗血较多时，及时通知医生更换敷料。4、观察患肢末梢血运，色泽、温度、感觉及活动情况，以防止包扎过紧而引起血液循环障碍。5、患肢处于伸直位，抬高患肢20-30cm，利于血液循环，减轻肿胀。ACL损伤术后护理6、疼痛的护理，必要时予药物止痛。7、指导患者正确功能锻炼，讲解其重要性。8、预防并发症：关节腔积血，感染，粘连性关节炎，深静脉血栓等。•护士长：•针对这个病例，可以提哪些护理问题及措施？护理诊断-术前•1、疼痛-与膝关节外伤关节积液有关•2、焦虑-与担心手术及愈后有关•3、知识缺乏-与缺乏术前相关知识有关•4、躯体移动障碍-与膝关节疼痛、活动受限有关•5、有皮肤完整性受损的危险-与外伤卧床有关目标措施评价-术前疼痛-与膝关节外伤关节积液有关目标：1、患者能掌握减轻疼痛的方法。2、患者疼痛减轻，感觉舒适。措施：1、及时评估患者疼痛评分。2、给予心理安慰，充分理解患者的感受。3、取舒适体位，患膝冰敷，抬高患肢约20°。4、分散患者注意力，如听音乐、聊天。5、必要时遵医嘱给予止痛药并观察效果。焦虑-与担心手术及愈后有关目标：1、患者能说出引起焦虑的原因及感受。2、患者情绪稳定，积极配合治疗。措施：1、评估患者心理状态、接受能力。2、倾听患者的诉说，并理解、同情患者。3、给予心理支持，保持病房环境安静。4、对病人家属顾虑能及时解释和指导。5、讲解疾病的有关知识，增强患者信心。评价：患者焦虑减轻，积极配合治疗。知识缺乏-与缺乏术前相关知识有关目标：患者对治疗方案、预后、康复护理要点了解。措施：1、评估患者的知识水平，根据需要进行指导。2、讲解术前准备的内容及目的。3、讲解麻醉方式、手术名称及手术过程。4、讲解术前、术后的注意事项，及锻炼方法。5、教会患者床上排便和使用便器的方法。评价：患者及家属能熟悉并理解所宣教的知识，能积极配合。躯体移动障碍-膝关节疼痛、活动受限有关目标：患者能在床上改变体位。措施：1、评估患者自理能力受限程度。2、加强巡视，提供患者需要的帮助，及生活护理。3、移动病人躯体时，动作稳、准、轻。4、教会病人及家属床上活动及翻身的方法。5、指导并协助病人进行主动锻炼。评价：患者能主动进行健肢支撑抬臀及床上翻身等活动。有皮肤完整性受损的危险-与外伤卧床有关目标：患者皮肤完好。措施：1、保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。保持会阴部清洁、干燥。2、定时协助翻身、抬臀，避免局部长期受压。3、翻身及使用便盆时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤,避免局部刺激。4、每次更换体位应观察易发生褥疮部位皮肤。5、鼓励摄入充足的营养物质和水分。评价：患者皮肤完好。护理诊断-术后•1、疼痛-与手术切口有关•2、潜在并发症：关节积液、关节血肿•3、知识缺乏-与缺乏术后相关知识有关•4、焦虑-与担心患肢术后功能恢复有关5、部分生活自理缺陷-与术后卧床有关•6、有皮肤完整性受损的危险-与术后卧床有关•7、便秘-与卧床肠蠕动减慢有关•8、潜在并发症：深静脉血栓•9、潜在并发症：废用综合征疼痛-与手术切口有关目标：1、患者能掌握减轻疼痛的方法。2、患者疼痛减轻，感觉舒适。措施：1、及时评估患者疼痛评分。2、创造整洁安静的环境，光线柔和，护理操作尽量集中，动作轻柔。3、保持镇痛泵处于有效状态。4、分散患者注意力，如听音乐、聊天等。5、必要时遵医嘱给予止痛药并观察效果。潜在并发症：关节积液、关节血肿目标：1、患者住院期间不发生关节积液，关节血肿措施：1、观察敷料包扎松紧度，患肢血运、皮温、感觉、肿胀及肢端活动情况。2、如肢端颜色苍白、发绀、麻木，应及时通知医生处理。3、如膝关节张力大，肿胀明显，剧烈疼痛，患者拒绝患肢活动，应通知医生，必要时进行关节抽液。评价：患者住院期间未发生关节积液及血肿知识缺乏-与缺乏术后相关知识有关目标：患者对预后及康复期护理要点了解措施：1、评估患者的知识水平，根据需要进行指导。2、讲解术后注意事项，给予饮食指导。3、向患者讲解正确使用支具的方法。4、指导患者床上排便。5、讲解术后功能锻炼的方法及重要性。评价：患者及家属理解所宣教的知识，掌握功能锻炼方法，并能积极配合。焦虑-与担心患肢术后功能恢复有关目标：1、患者能说出引起焦虑的原因及感受。2、患者住院期间情绪稳定，积极配合治疗。措施：1、耐心、细致、热情的讲解该病的常识。2、给予心理支持，耐心倾听病人及家属的诉说，理解、同情病人及家属的感受。3、保持病房环境安静，提供生活上的方便，减轻患者的后顾之忧。4、鼓励互相交流，使其消除对手术的恐惧感与不信任感。评价：患者能积极配合治疗。部分生活自理缺陷-与术后卧床有关目标：患者住院期间基本生活得到满足措施：1、定时巡视病房，了解患者需要，及时解决问题。2、保持床单位清洁、干燥、舒适。3、指导患者家属照顾患者的技巧。4、鼓励家属参与患者的生活护理。5、鼓励患者做力所能及的生活行为。评价：患者基本生活得到满足。有皮肤完整性受损的危险-与术后卧床有关目标：患者皮肤完好。措施：1、保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。2、定时协助翻身、抬臀，避免局部长期受压。3、翻身及使用便盆时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤,避免局部刺激。4、每次更换体位应观察易发生褥疮部位皮肤。5、鼓励摄入充足的营养物质和水分。评价：患者皮肤完好。便秘-与卧床肠蠕动减慢有关目标：患者住院期间排便次数正常。措施：1、指导患者多食用新鲜蔬菜、水果等高纤维食物，多饮水，不食用甜食、牛奶、豆浆等易产气食物。2、指导患者卧床期间多活动多锻炼。3、指导进行腹部环形按摩，促进肠蠕动。4、遵医嘱使用缓泻剂或灌肠。评价：术后患者大便次数正常。潜在并发症：深静脉血栓目标：无下肢深静脉血栓形成。措施：1、观察患肢有无异常疼痛、肿胀、皮温变化、周径及颜色变化，如有异常及时报告医生。2、避免下肢静脉穿刺注射。3、术后指导患者在床上主动做踝泵运动、股四头肌收缩、支腿抬高等锻炼，尽可能多做，避免肌肉萎缩，促进下肢血液循环。4、嘱多饮水，稀释血液，降低血液粘稠度。5、遵医嘱应用抗凝药。评价：患者未发生下肢深静脉血栓。潜在并发症：废用综合征目标：无肺部感染、排便正常、患肢血运好、关节活动如期恢复。措施：1、定时协助患者翻身，鼓励患者深呼吸咳嗽。2、维持正常的排便形态（见便秘护理措施）3、指导患者循序渐进进行患肢功能锻炼（见康复锻炼）。评价：无肺部感染、排便正常、患肢血运好、患肢关节活动基本如期恢复。康复锻炼术后第1-2周215髌骨内推3．活动度训练215髋内收肌等长收缩215腘绳肌等长收缩215股四头肌等长收缩2．肌力训练在支具完全伸直位保护下，撑双拐可根据耐受情况行部分直至完全负重在休息时必须锁定于完全伸直位；1．支具制动及负重每日训练次数(次)训练时间(min)训练方案训练项目215髌骨内推3．活动度训练215髋内收肌等长收缩215腘绳肌等长收缩215股四头肌等长收缩2．肌力训练在支具完全伸直位保护下，撑双拐可根据耐受情况行部分直至完全负重在休息时必须锁定于完全伸直位；1．支具制动及负重每日训练次数(次)训练时间(min)训练方案训练项目髌骨松动上下内外如图，4个方向推动。活动后立即冰敷10分钟。每日1次，重复3天即可。术后第3-4周215固定自行车4．本体感受器训练230全范围被动活动（每日增加屈膝活动度15°,达到屈膝≥120°）3．活动度训练215提脚后跟训练215腘绳肌抗阻收缩215直腿抬高2．肌力训练在支具完全伸直位保护下，撑双拐行完全负重在休息时必须锁定于完全伸直位1．支具制动及负重每日训练次数(次)训练时间(min)训练方案训练项目215固定自行车4．本体感受器训练230全范围被动活动（每日增加屈膝活动度15°,达