XXXX年脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略

2012年脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略主要内容1.脓毒症2012指南解读2.ICU感染抗生素治疗策略3.比阿培南优化治疗4.耐药鲍曼不动杆菌治疗新选择拯救脓毒症(SurvivingSepsisCampaign运动Phase11.呼吁高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克2.行动目标是力争5年内将脓毒症患者病死率降低25%Phase2制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南Phase31.致力于治疗指南的临床应用和疗效评估；2.将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订。巴塞罗那宣言ElizabethSlade,CriticalCare2003,7:1-2脓毒症疾病发展非特异性损伤引起的临床反应，满足2条标准:1.T38Cor36C2.HR90bpm3.RR20bpm或PaCO232mmHg或机械通气4.WBC12×109/L或4×109/L或不成熟白细胞10%存在感染和全身炎症反应的表现感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足:血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变)。尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。SIRS（全身炎性反应）Sepsis（脓毒症）SevereSepsis（严重脓毒症）SepticShock（脓毒症休克）收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg，或在没有其他低血压诱因时收缩压下降40mmHg或低于正常年龄组收缩压2SD。MitchellM.Levy,CritCareMed2003;31:1250–1256。脓毒症流行病学050100150200250300严重脓毒症发病（/10万人）严重脓毒症死亡（人/年）050,000100,000150,000200,000250,0001.NationalCenterforHealthStatistics,2001.2.AmericanCancerSociety,2001.艾滋病结肠癌乳腺癌心衰严重脓毒症艾滋病乳腺癌急性心梗严重脓毒症3.AmericanHeartAssociation.2000.4.AngusDCetal.CritCareMed.2001严重脓毒症是ICU的首要致死原因。2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年751,000773,875796,750819,625842,500865,375888,250911,125934,000发病人数AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.脓毒症流行病学发病率年增加1.5%，美国2002-2010年均发病数脓毒症与年龄相关AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.男性比女性发病率高MartinGS,etal.NEnglJMed2003;348:1546-54.AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.脓毒症死亡与年龄、合并症相关05101520253035404501510152025303540455055606570758085无合并症有合并症整体年龄%AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.死亡率SurvivingSepsisCampaign（SSC）指南2004年第一版：11个国际组织44位委员135篇参考文献2008年第二版：15个国际组织55位委员341篇参考文献2012年第三版：29个国际组织69位委员636篇参考文献SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004,32(3):858-873.SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock：2012.IntensiveCareMed(2013)39:165–228.SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock：2008.IntensiveCareMed,2008,34(1):17-60.2012年SSC指南更新2012年指南更新2012年2月6日，在美国Houston危重症年会上对上述指南予以了再次更新。其主要制定前提如下：26个国际学术组织（原先是16个），65名国际专家，与任何企业基金无关；更新文献收索至2011年。指南正式发表于2013年2月R.P.Dellingeretal.IntensiveCareMed(2013)39:165–228.指南内容一、摘要二、方法三、脓毒症处理措施A-W四、儿童方案五、小结和附件R.P.Dellingeretal.IntensiveCareMed(2013)39:165–228.证据评估/建议分级2012年指南（同2008年）证据质量ARCTB降级RCT，加级的观察性研究C完成良好的观察性研究D病例总结或专家意见建议力度1（strong）表示选择是肯定的，多数患者应采用。2（weak）表示选择不甚肯定，采用与否取决于各患者状况和价值。脓毒症诊断标准诊断明确或疑似感染，并伴有下列某些征状一般改变①发热(38.3℃)②低温(中心体温36℃③心率90次/min或年龄段正常2个SD④气促，呼吸频率30次/min⑤意识改变⑥明显水肿或液体正平衡(20ml/kg超过24h)⑦高糖血症(血糖140mg/dL或7.7mmol/L)而无糖尿病史。炎症反应①白细胞增多症(白细胞计数12×109/L)②白细胞减少症(白细胞计数4×109/L)③白细胞数正常，但不成熟白细胞10%④血浆C-应蛋白正常值2个SD⑤降钙素原正常值2个SD血流动力学参数低血压收缩压90mmHg，平均动脉压70mmHg，或成人收缩压下降40mmHg，或按年龄下降2个SD器官功能障碍指标①低氧血症（氧合指数(PaO2/FiO2)300②急性少尿(尿量0.5ml/kg/h，液体复苏后2h)③肌酐增加0.5ml/kg或44.2mmol/L④凝血异常(INR1.5或aPTT60s)⑤肠梗阻(肠鸣音消失)⑥血小板减少症(血小板计数100×109/L)⑦高胆红素血症(总胆红素4mg/dL或70mmol/L)。组织灌流不足①高乳酸血症(1mmol/L)②毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。严重脓毒症诊断标准脓毒症致器官血流灌注不足或功能障碍①乳酸水平超正常值②急性少尿(尿量0.5ml/kg/h，液体复苏后2h)③未感染肺炎状态急性肺损伤PaO2/FiO2250④感染肺炎状态急性肺损伤PaO2/FiO2200⑤肌酐2.0mg/dL(176.8mmol/L)⑥总胆红素2mg/dL或34.2mmol/L)。⑦血小板计数100×109/L)⑧凝血异常(INR1.5)严重脓毒症处理措施SSC-2012SSC-20081.初始复苏和感染A初始复苏B监测和加强管理A初始复苏B诊断C诊断D抗生素治疗C抗生素治疗D感染源控制E感染源控制F预防感染2.血液动力性及辅助治疗G严重脓毒症液体疗法H血管升压药E严重脓毒症液体疗法F血管升压药I正性肌力药J糖皮质激素G正性肌力药H糖皮质激素3.严重脓毒症支持治疗K血制品使用L免疫球蛋白J血制品使用I重组人类活化蛋白C(rhAPC)M硒N重组人类活化蛋白C(rhAPC)推荐历史严重脓毒症其他支持治疗O机械通气治疗严重脓毒症致ARDSP镇静、麻醉、肌松药A机械通气治疗严重脓毒症致ARDS/急性肺损伤B镇静、麻醉、肌松药Q血糖控制R肾脏替代治疗C血糖控制D肾脏替代治疗S碳酸氢盐治疗T预防深静脉血栓形成G预防应激性溃疡H预防深静脉血栓形成U预防应激性溃疡V营养I支持治疗局限W设定治疗目标A初始复苏2008脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后尽快转入ICU病房接受治疗复苏的最初6小时目标a)中心静脉压（CVP）：8-12mmHgb)平均动脉压（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度≥70%或混合动静脉血氧饱和度≥65%（1C）e)CVP已经达到目标，但ScvO2仍不能达70%或者SvO2仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30%和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C）20121.推荐对脓毒症休克进行程序化复苏（即开始EGDT），一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（2C），即强调乳酸清除率的重要性。3.提议6h复苏时，若ScvO2＜70%(或ScvO2＜65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（2C）B监测和加强管理20121.推荐常规监测，可以增加早期诊断和及早治疗（1C）。2.加强管理可以改善严重脓毒症疗效。3.集束化治疗3h内完成1）测定乳酸含量2）抗生素给药前血培养3）给予广谱抗生素治疗4）低血压或乳酸≥4mmol/L给予晶体30mL/kg6h内完成5）初始液体复苏后仍低血压给予血管升压药，保持平均动脉压（MAP）≥65mmHg6）血容量恢复后仍持续低血压或乳酸≥4mmol/L测定中心静脉压（CVP）测定静脉血压含量（ScvO2）7）复查乳酸含量复苏目标CVP≥65mmHg；ScvO2≥70%；乳酸正常。C诊断20081.抗生素使用之前至少要获得两个血培养，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（1C)20121.建议在用抗生素前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为＜48h的近期放置）（1C）.2.提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验检测（2B）；GM实验和甘露聚糖抗体检测（2C）。D抗生素治疗20081.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B)2b.推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用(1C)。20121.建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内（1B），严重脓毒症无休克者确认后1h内（1C）。2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌或病毒)的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B)。2b.推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用(1C)。3.提议未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）。不建议将PCT作为诊断重症感染的指标20082c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗(2D)2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。3.推荐疗程一般为7-