黄疸的中医标准化治疗(完整版)

黄疸河南中医学院第一附属医院赵文霞黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证。其中目睛黄染尤为本病的重要特征。2.概念目睛黄染为什么是本病的重要特征2.概念《黄帝内经》《伤寒论杂病论》《诸病源候论》《卫生宝鉴》最早提出黄疸病名、病因病机、症状等。“溺黄赤,安卧者,黄疸;……目黄者曰黄疸.”“溽暑湿热相搏,……民病黄瘅.”将黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸等五疸。提出阳明发黄和太阴发黄。阐明“黄家所得，从湿得之。”开始运用茵陈蒿汤、茵陈五苓散、茵陈四苓散等方剂治疗。最早提出急黄“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加，故卒然发黄,心满气喘，命在顷刻,故云急黄”。总结了前人的经验，进一步明确湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄。将阳黄和阴黄的辨证论治系统化。3.历代医家认识《景岳全书》《沈氏尊生书》《关幼波临床经验选》提出了“胆黄”病名认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证.”初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。认识到黄疸可有传染性及严重的预后转归，提出瘟黄“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”提出黄疸的发生和湿痰、热毒、血瘀有密切关系“治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散”3.历代医家认识4.西医相关疾病溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸与西医所述黄疸意义相同急、慢性肝炎肝硬化胆囊炎等4.西医相关疾病溶血性黄疸病因分类先天性后天性一、红细胞膜缺陷（膜分子病）一、细胞免疫学改变遗传性球形、椭圆形口形和棘形细胞增多症等药物性溶血，新生儿溶血病等二、酶缺陷二、膜发育不良红细胞糖酵解通路缺陷、谷胱甘肽代谢酶缺陷等阵发性夜间血红蛋白尿三、珠蛋白合成和结构异常三、膜化学改变地中海贫血等肝衰、尿毒症、甲亢；药物、毒物、毒素；感染：疟原虫等四、其他四、膜损伤改变红细胞生成性卟啉病等微血管病性管内凝集性溶血等五、理化因素：高烧、烧伤、烫伤等六、其他：脾亢、白血病、肿瘤4.西医相关疾病1235.病因病机—外感湿热疫毒湿热疫毒蕴结中焦湿热交蒸于肝胆脾胃运化失常肝失疏泄，胆液不寻常道目身小便俱黄黄疸浸淫肌肤下注膀胱自口而入损伤脾胃胆汁外溢黄疸饥饱失常嗜酒无度运化失职湿浊内生郁而化热熏蒸肝胆5.病因病机—酒食所伤《圣济总录·黄疸门》:“大率多因酒食过度,水谷相并,积于脾胃,复为风湿所搏,热气郁蒸,所以发为黄疸.”胁痛、癥积等病损肝伤脾胆汁外溢黄疸瘀血阻滞湿热残留湿遏瘀阻5.病因病机—病后续发《张氏医通·杂门》:“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。”湿浊阻滞中阳偏盛中阳不足湿从寒化湿从热化阳黄阴黄湿热阻滞寒湿凝滞5.病因病机—阴阳从化热度内盛湿蕴化毒急黄疫毒炽盛5.病因病机外感湿热疫毒,内伤饮食、劳倦,病后续发病因先由脾胃,而后影响肝胆,胆液不循常道外溢（入血）而发黄病机湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，以湿邪为主病邪脾胃肝胆邪实为主,湿热寒湿多见病位病性5.病因病机脾不升清胃不降浊脾胃运化失职肝失疏泄胆汁郁滞胆汁入血泛溢肌肤染于白睛下注膀胱身黄目黄尿黄病理生理脾主升清肝之疏泄胃主降浊胆汁排泄《金匮要略》:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治.”5.病因病机预后转归阳黄病程较短,消退较易;阴黄病程缠绵,收效较慢阳黄湿重于热者,消退较缓,可迁延为阴黄急黄病情重笃,常可危及生命若久病不愈,可酿成癥积、鼓胀6.1诊断依据目黄、身黄、小便黄主症食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀次症有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或胁痛、癥积病史病史黄疸萎黄病因感受时疫毒邪、饮食所伤、脾胃虚弱、瘀血、砂石阻滞大失血或重病之后病机湿浊阻滞，胆液外溢气血不足，血不华色主症目黄、身黄、溲黄身面皮肤萎黄不华，无目黄兼症恶心呕吐、腹胀纳呆、大便不调眩晕、气短、心悸辨黄疸与萎黄6.2病证鉴别辨阳黄、阴黄与急黄阳黄阴黄急黄预后良好病情凶险病情缠绵湿热中阻热毒内迫寒湿困阻证候特征病机病因预后湿热热毒寒湿鲜明如橘口干发热小便短赤大便秘结舌苔黄腻脉弦数黄色如金发病迅速神昏，谵语衄血、便血舌质红绛苔黄燥晦暗如烟熏脘闷腹胀畏寒神疲口淡不渴舌淡，苔白腻脉濡缓或沉迟6.2病证鉴别湿热中阻热毒内迫寒湿困阻湿热热毒寒湿6.3相关检查尿常规、肝功能、肝炎病毒指标实验室检查超声、CT、MRI影像学检查消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检其他检查7.1治疗原则黄疸祛湿邪利小便阳黄偏治在胃清胃利湿注意保护阴液阴黄偏治在脾健脾温中利湿注意保护阳气急黄清热解毒，凉营开窍均要注意调整肝脾功能，活血化瘀方药麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹麻黄、薄荷、连翘、黄芩、藿香、白蔻仁、石菖蒲、赤小豆、梓白皮、滑石、木通、杏仁、茵陈、生姜、大枣、甘草等治法：清热化湿，佐以解表。症状黄疸初起，目白睛微黄或不明显，小便黄，脘腹满闷，不思饮食，伴有恶寒发热，头身重痛，乏力舌苔黄腻，脉浮弦或弦数7.2辨证论治—阳黄湿热兼表证方药茵陈蒿汤加减茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草治法：清热通腑，利湿退黄症状身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结舌苔黄腻，脉弦数7.2辨证论治—阳黄热重于湿证方药茵陈五苓散合甘露消毒丹加减藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘治法：利湿化浊运脾，佐以清热症状身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢。舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。7.2辨证论治—阳黄湿重于热证方药大柴胡汤加减柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、甘草治法：疏肝泄热，利胆退黄症状身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，舌红苔黄，脉弦滑数。7.2辨证论治—阳黄胆腑郁热证方药《千金》犀角散加味水牛角、黄连、栀子、大黄、板兰根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯芩治法：清热解毒，凉血开窍症状发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦燥抽搐，或见吐血、便血，或肌肤瘀斑。舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。7.2辨证论治—阳黄疫毒发黄证方药茵陈术附汤加减附子、白术、干姜、茵陈、茯苓、泽泻、猪苓等治法：温中化湿，健脾和胃症状身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟7.2辨证论治—阴黄饮食方面，要讲究卫生，避免不洁（节）饮食8预防与调摄预防对有传染性的病人，要进行隔离消毒，防止传染。注意起居有常，不妄作劳，以免损伤正气。具有传染性的黄疸病流行期间,可积极进行预防服药与黄疸的性质、体质强弱、治疗护理等因素有关。发病初期,应卧床休息,急黄者须绝对卧床,恢复期和慢性病者可适当参加体育活动。8预防与调摄调摄保持心情舒畅，有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食。密切观察脉证变化，以防变证发生。9医案分析张某，女，15岁，以发热伴上腹不适9天，尿黄3天，于1996年2月27日入院。入院后体温持续升高，波动在39.1-40.5℃血象不高，经多联抗生素治疗无效。2周后恶心、呕吐、纳少，第3周出现腰肾区压痛，腹水，抗HAVIgM两次阳性，抗-CMV两次阳性，HBV、HCV、HEV均阴性，肝功能：ALT450U/L，AST274U/L，ALP520U/L，TBIL410.6μmol/L,DBIL281.1μmol/L，Pt延长。9医案分析诊断：亚急性重型肝炎（甲肝病毒与巨细胞病毒重叠感染）、胆道感染、原发性腹膜炎。予以保肝、降酶、退黄、抗感染治疗收效不满意，特请会诊。症见高烧不退，皮肤、巩膜黄染，口干欲饮，气急腹胀，大便干结，尿色深黄，胁下胀痛，神倦思睡，苔黄薄腻，舌质红绛，中部偏干少津，脉来濡数。此乃疫黄。9医案分析治则：凉血活血，清热解毒，利湿退黄茵陈20g生大黄9g（后下）黑山栀10g郁金10g白茅根20g赤芍12g丹皮10g丹参10g川石斛15g鸡骨草15g垂盆草15g车前草15g柴胡6g炒黄芩10g9医案分析马某，男，38岁，以“间断乏力15年，低热1月，身目尿黄1周”于2007年12月23日入院入院症见：身目尿黄，黄色深重，晦暗，脘腹痞满，纳差，乏力，鼻塞，发热，恶寒，头身疼痛，口干不欲饮，小便量可，大便黄软，日一次，夜眠欠安。查体：肝掌、蜘蛛痣（+），腹水征（+），舌质暗紫，苔白腻，舌下脉络显露，脉弦滑。9医案分析入院查:HBsAg,HBcAb(+),HBV-DNA:4.65×104copy/ml抗-HCV(±),抗HEV(+),抗HAV(—),EB病毒IgM(+),副流感病毒IgM(+),巨细胞病毒IgG(+)肝功能:ALT:1118U/L,AST:738U/L,ALP:173U/L,TBIL:264.9μmol/L,DBIL:209.3μmol/L:PT:29.9s病情进展迅速,TBIL以每天大于30umol/L速度上涨,最高达698μmol/L,PT最长达38.2s9医案分析诊断中医：1.黄疸（阴黄，湿浊兼表）2.肝积3.感冒西医:1.肝炎肝硬化,乙型,失代偿期,活动性2.病毒性肝炎,乙戊重叠感染,乙型,慢性,戊型,急性3.慢加急性肝功能衰竭4.EB病毒、副流感病毒感染9医案分析中药治疗先以表里双解为治则，除湿化浊兼以解表陈皮15g清半夏6g茯苓15g木香10g砂仁6g藿香10g佩兰10g炙麻黄3g荆芥10g防风10g全瓜蒌30g白芷10g川芎15g葛根10g桂枝3g白芍15g醋柴胡6g青蒿15g黄芩6g焦三仙各15g9医案分析表症除后，以健脾和胃，除湿化浊，利胆退黄，解毒，活瘀，化痰为主。以香砂六君子汤为主方，随症加减。并配以中药赤胆退黄颗粒口服。病情好转出院,至今健康生活。37谢谢！