急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎[概述]定义：指一组病因不一，临床表现急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴有浮肿、少尿、蛋白尿、高血压或肾功能不全为主要特征的肾小球疾病。二、发病情况：年龄：多发生于5～14岁儿童，因学龄及学龄前儿童活动增多，感染机会增多，而小儿肌肤娇嫩，易受感染。男女比例约为2﹕1。病情：轻者除实验室检查异常外，临床无明显症状；重者可出现并发症（高血压脑病、急性循环充血及急性肾功能衰竭）。发病季节：四季均可发病。秋冬季发病较多，呼感——冬春，脓皮病——夏秋。小儿发病特点：以急性链球菌感染后肾小球肾炎占绝大多数，链球菌感染以呼吸道感染最为多见，其次为皮肤感染，其他细菌如肺炎双球菌，金葡菌，病毒如柯萨奇，腮腺炎，乙肝等。病程：6个月-1年。预后：预后大多良好。西医1.病机目前认为急性肾炎主要与A组溶血性链球菌中的致肾炎菌株感染有关，所有致肾炎菌株都有共同的致肾炎抗原性，包括菌壁上的M蛋白内链球菌素和“肾炎菌株协同蛋白”。主要的发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变，包括循环免疫复合物和原位免疫复合物形成学说。此外，某些链球菌株可通过神经氨酸苷酶的作用或其产物，与机体的免疫球蛋白结合，改变其免疫原性，产生自身抗体和免疫复合物而致病。2.病理链球菌感染后肾炎的病理属弥漫性毛细血管内增生性肾炎。光镜下肾小球内皮细胞、系膜细胞增生，炎性细胞浸润。整个肾小球增生、肿胀，细胞成分增多，毛细血管腔狭窄。电镜下可见电子致密物沉着，特别是上皮细胞下的“驼峰”状沉积为本病的特征。免疫荧光检查可见沿肾小球毛细管袢和系膜区有弥漫性的颗粒状IgG和C3和备解素的沉积。病理正常肾小球毛细血管模式图病理本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编.肾脏病病理图鉴.人民卫生出版社,1998年病理HE×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞病理Masson×1,000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）病理PAM－Masson×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在毛细血管基底膜外侧可见驼峰病理EM×10000在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）－驼峰临床表现前驱感染少尿oliguria水肿edema血尿hematuria高血压hypertension临床表现典型表现水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数年龄正常尿量少尿无尿婴儿400～500200幼儿500～60020030～50学龄前600～800300学龄儿800～1400400单位：ml临床表现最早出现和最常见的症状下行性非凹陷性临床表现一般病例——水肿（一）浮肿：为早期最常见的症状，也是最常见的主诉，其原因为体内水、钠潴溜，据国内595例儿科病例统计，96.6%患儿有浮肿。水肿液的分布受重力及局部张力的影响，最常表现为晨起眼睑浮肿及下肢浮肿，颜面眼睑浮肿最早出现，于1～2日可波及全身。部分患儿浮肿明显，同时可伴有胸腔腹腔或心包积液。但一般浮肿不重，压之可凹性不明显，而表现为张力较大的硬肿。还应指出，少量的水、钠潴留，常常无明显临床浮肿，但这类患者于利尿后体重常可减少1～2公斤，故准确的体重测量是一种简便可靠的判断浮肿程度的指标。经合理调治，病情开始恢复，浮肿约1～2周内消退。肉眼血尿（grosshematuria）镜下血尿（microscopichematuria）临床表现一般病例——血尿光学显微镜染色镜下细胞形态检测结果尿红细胞型态分为①均一性红细胞：红细胞外形及大小正常,血红蛋白一致；②多形性红细胞:红细胞大小不等,外形呈多形变化（芽孢状红细胞、沿红细胞内侧有颗粒状或线状致密物、红细胞碎片、大红细胞、皱缩红细胞、不规则形红细胞等）.③混合型红细胞：均一性及多形性均未达到80%.④影红细胞：镜下有时可见红细胞碎片尿红细胞形态特点是判断血尿来源的有价值的参考方法.均一形态红细胞尿多为非肾小球源性，变形红细胞（多形型、混合型、影红细胞）尿多为肾小球源性.肾小球源性血尿产生的主要原因为肾小球基底膜（GBM）断裂，红细胞通过该裂缝时受血管内压力及初始受损，受损红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用,呈现变形红细胞,红细胞容积变小,甚至破裂.非肾性血尿则不存在红细胞通过肾小球滤膜挤压损伤的前提,而且红细胞在肾小管滤液中流经的时间短暂,因而受滤液pH和渗透压变化的影响较小,所以红细胞形态基本保持一致.（二）血尿几乎所有病例都有镜下血尿。约1/3～1/2病例有肉眼血尿。典型的血尿为洗肉水样（中性或碱性尿）或鲜红色，酸性尿是浓茶色或烟灰水样。由于细胞溶解后，Hb转为酸性正铁血红蛋白，肉眼血尿通常在1～2周内减轻或消失，大部分于4周内消失，但可因感染，劳累而反复。镜下血尿持续较久，通常为1～3月，少数病例可延续半年或更久。肉眼血尿严重时可伴排尿不适甚至是排尿困难，但无典型的尿路刺激症状。血尿同时常伴程度不等的蛋白尿，一般为轻至中度，有20%可达肾病水平，蛋白尿患者在病理上常呈严重系膜增生。血压（mmHg）学龄前120/80学龄儿130/90高血压判断临床表现一般病例——高血压（三）高血压血压增高也是在本症早期常见的征象，约70～80%患儿早期有高血压，一般以轻度及中度为主，常在16～20/11.3～14.4kPa（120～150/85～110mmHg）之间，极度增高在（Bp200/120mmHg26.7/16kPa）,当血压21.2/14.6kPa（160/110mmHg）以上时，应警惕高血压脑病。血压一般于1～2周后随尿量增多可逐渐下降，一月后大多恢复正常，少数可迁延1～2月，持续高血压应考虑肾炎迁延未愈或慢性肾炎可能。发生高血压的原因曾考虑系肾缺血引起肾素过多所致，但测定患儿血中肾素水平常在正常范围或低于正常。目前认为急性肾炎高血压的原因，主要是由于水、钠潴留的结果，但还需进一步研究。（四）其他表现除三大症状外，还常有全身不适，乏力，食欲不振，发热等，北医大附一院儿科145例病人临床可作参考：浮肿（87.5%），尿少（63.4%），发热（50.0%），咳嗽22.1%，气急（24.1%），头痛（18.6%），头晕（17.2%），血尿（16.5%），呕吐（13.6%），不能平卧（8.9%），衄血（6.2%），腹痛（4.1%）。本病与风湿热均系溶血性链球菌A族感染所引起的免疫性疾病，但二者同发并不多见。严重循环充血高血压脑病急性肾功能不全临床表现严重表现1．严重的循环充血和急性心力衰竭约10～15%患儿可产生严重循环充血，并发展为心力衰竭。（1）原因：水、钠潴留，细胞外液容量增加（2）症状与体征：常发生于肾炎的病后1～2周内，表现为尿少、浮肿加重、气急、呼吸困难、胸闷及咳嗽，严重者有气急、不能平卧，肺底湿罗音，心界扩大，奔马律，肝大及压痛。症状与体征与急性心力衰竭相似，而发病机理并非心肌泵血功能衰竭，而为水、钠潴留血容量扩大的结果。临床上单独应用洋地黄制剂来治疗这类“心力衰竭”，一般疗效均不够满意。由于血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑血管高度充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。血压升高超过140/90mmHg，并伴视力障碍、惊厥及昏迷之一者即可诊断。临床表现严重病例——高血压脑病肾小球滤过率下降急性肾衰竭少尿或无尿氮质血症代谢性酸中毒电解质紊乱（BUN6.4mmol/LCr62.0mol/L）临床表现严重病例——急性肾衰竭无症状性急性肾炎：血清链球菌抗体可增高，补体C3降低，患儿有尿改变但无临床症状。肾外症状性急性肾炎：尿改变轻微，多呈一过性，或尿检始终正常，但患儿有高血压和（或）水肿，有时出现高血压脑病或循环充血。以肾病综合征形式起病的急性肾炎临床表现不典型表现临床上虽多数患儿具有浮肿，血尿及高血压三大症状，但其轻重及经过则可大不相同，并可见各类不典型病例。例如某作者在肾炎患儿家庭及同学中进行尿检查和血补体C3的测定，常能于这些“健康”中发现异常的化验结果，这表明在接触“致肾炎性链球菌”后，有部分“亚临床型”的患儿存在。也还可见到少数病例虽有浮肿，高血压，但尿改变极轻微甚至全无改变。还有个别病例水肿逐渐加重，尿蛋白明显且伴有低蛋白血症而是肾病综合征表现；但血清补体低下，组织学检查也符合典型的链球菌感染后肾炎所见。至于伴持续性肾功能衰竭者在急性肾炎中仅有极少数。（一）尿常规：典型所见为血尿，尿蛋白在+～+++以上。镜检除大量红细胞外（数个～++++以上），可见颗粒管型，细胞管型。尿蛋白多在+～+++之间，绝大多数24小时尿蛋白少于1g，浓度常为30～100mg/dl，尿R一般在4～8周内恢复正常。四、实验室检查尿化验：蛋白、RBC或管型临床表现实验检查尿化验：蛋白、RBC或管型临床表现实验检查（二）血常规及血沉：血红蛋白及红细胞计数常有轻度降低，但很少有中度以上贫血，其原因主要为水纳潴留，血液稀释所致，故在利尿消肿后，大多能恢复。白细胞计数可增高或正常，若明显增高应注意寻找感染灶的存在。血沉常加快，但与病情轻重无平行关系，一般于病后2～3月恢复正常，如持续增快，常提示肾炎仍持续活动；但也有血沉已恢复而肾炎迟迟未愈者。血沉(简称：ESR)是“红细胞沉降率”的俗称。将抗凝血放入血沉管中垂直静置，红细胞由于密度较大而下沉。通常以红细胞在第一小时末下沉的距离表示红细胞的沉降速度，称为红细胞沉降率，即血沉。血沉速度的快慢与血浆黏度，尤其与红细胞间的聚集力有关系。红细胞间的聚集力大，血沉就快，反之就慢。男性为0～15mm/1小时，女性为0～20mm/1小时。（三）血清补体测定：补体成分参与了急性肾炎的免疫病理过程并被消耗，当补体合成代谢不能补偿补体成分的消耗，补体水平下降，急性肾炎早期大约90%病例可见血CH50（总补体）及C3下降部分病例C5～C9下降，多于病后6～8周恢复正常。血清补体测定对尿改变轻微的不典型病例的诊断起重要作用。（四）抗“O”（抗链球菌溶血素OASO）测定：溶血素溶血性链球菌代谢产物之一。溶血素“O”为一含硫氢基的蛋白质，抗原性极强。人体感染链球菌后1～3周即产生相应抗体（ASO），直到愈后数月或更久消退。因此测定ASO可作为寻找链球菌感染证据的方法。ASO在急性肾炎时阳性率约为60～80%，一般于1～3周开始上升，3～5周达高峰，50%病人在半年内恢复，75%在一年内才恢复，个别可持续更久。但如感染早期用过青霉素，其阳性率可见下降，不少学者还注意到由脓皮病所致的肾炎患者，其ASO反应软弱且不规则，因而常需其他抗体反应来加以证实，如查抗脱氧核糖核酸酶、抗双磷酸吡啶核苷酸酶等。ASO：10～14d开始升高3～5w高峰3～6m恢复ESR：显著↑，代表疾病的活动性；2～3m恢复，增高程度与疾病严重度无关C3：2w内↓↓6～8w恢复临床表现实验室检查临床表现急性肾炎的诊断要点起病1～3w有链球菌的前驱期感染临床出现水肿、少尿、血尿、高血压尿检有蛋白、RBC、管型血清C3↓，伴或不伴ASO↑鉴别诊断：1．慢性肾炎急性发作：慢性肾炎一般病程较长，有贫血，高血压和肾功能不全持续存在或反复发作，尿蛋白较明显，尿比重常低1.010且固定。2．急进性肾炎：约半数临床起病和典型肾小球肾炎相似，但在病程约2～4周（1天～3周）时病情急性恶化，血尿加重，血压升高，少尿或无尿，出现进行性肾功能衰竭，且持续不缓解，预后差，病死率高。3．病毒感染后肾炎：已知多种病毒均可致尿的改变。一般病毒所致尿变化多发生在感染早期（1～5日内）。即前驱期短或无。临床表现与典型的链球菌后肾小球肾炎不同，症状轻，以血尿为主，1～2天内肉眼血尿消失，镜下血尿持续较长，大多无浮肿，少尿及高血压，肾功能多正常，预后良好。4.IgA肾病：多于上呼吸道或肠道感染后1-2日内即以血尿起病，表现为反复发作性肉眼血尿，通常无水肿和高血压，血C3正常。确诊靠肾活检。5.肾病综合征：二者均以浮肿及尿改