心悸病诊疗常规

心悸病诊疗常规定义心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。因惊恐、劳累而发，时作时止。发作时常伴有气短、胸闷，甚至眩晕、喘促、晕厥；脉象或数，或迟，或节律不齐。根据本病的临床表现，各种原因引起的心律失常，如心动过缓、过速、心律不齐及异位心律等，凡具有心悸临床表现的，均可参考本方案辨证论治。一、诊断疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》(中国中医药出版社，2008年8月)与《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年5月)。(1)主要症状和脉象：自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。脉象见数、促、结、代、缓、沉、迟等。(2)次要症状：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。(3)常有情志刺激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。2．西医诊断标准：准参照陈文斌、潘祥林主编的《诊断学》（第六版）中“心电图”章节诊断标准。（鉴于室性早搏多并发于冠心病、高血压病、心脏结构或功能异常、内分泌或电解质异常，所以本科室对于该类病人常选择血液化验、心脏彩超、Holter、冠脉造影等助诊。）(1)临床表现症状：最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状。体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。(2)心电图特征①提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0．12s，其前无P波，其后常有心悸病诊疗常规完全性代偿间期，T波方向与QRS波群主波方向相反。②室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。每1个窦性搏动后跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律；每2个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生2个室性早搏称成对室性早搏；连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。若室性早搏在同一导联内形态相同，且偶联间期固定者，称为单形性室性早搏。若同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等者称多形性室性早搏。若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。(3)病情分类①按发作频率分类偶发室性期前收缩：ECG示5次／min，DCG示30次／h；频发室性期前收缩：ECG示5次／min，DCG示30次／h。②按形态分类单源(单灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同；多源(多灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同；多形(联律间期相同，形态迥异)：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。(4)病情分级：Myerburg室性早搏危险程度分级室性早搏的频率分级室性早搏的形态分级0无1少见(≤1次／h)2偶发(1-9次／h)3常见(10-29次／h)4频发(130次／h)A单形、单源B多形、多源C连发、成对(2次连发)成串或连发(3-5次连发)D非持续性室速(6-30次连发)心悸病诊疗常规E持续性室速(t30次连发)证候诊断1、气阴两虚，瘀热互结证：心悸怔忡，或见刺痛，虚烦多梦，或自汗盗汗，或五心发热，舌质暗红尖红甚或有瘀点，苔黄，脉虚数或促涩、结代。2、痰火扰心证：心悸时发时止，胸闷烦躁，失眠多梦，口干口苦，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉象弦滑。3、心神不宁证：心悸怔忡，善恐易惊，稍受惊吓则坐立不安，失眠多梦，梦中容易惊醒，舌淡苔白，脉虚数或时有结、涩。4、气血不足证：心悸短气，活动尤甚，眩晕，乏力肢麻，面色无华，唇色淡白，舌质淡红，脉细弱或结代。5、心脉瘀阻证：心悸不安，胸闷不舒，心前区刺痛，入夜尤甚，或见唇甲青紫，舌质紫暗或瘀斑、瘀点，脉涩或结代。6、阴虚火旺证：心悸不宁，心烦易怒，失眠多梦，或有低热，或五心烦热，口舌干燥，小便短黄，大便干结，舌红少津，脉细数或促涩。7、心阳不振证：心悸不安，胸闷气短，面色苍白，畏寒肢冷，乏力气短，舌淡苔白，脉虚微或兼迟缓，或兼涩、结、代。8、水饮凌心证：心悸眩晕，胸闷痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉象弦滑。9、心脾两虚证：心慌，气短，大便质稀，乏力，舌淡，苔白腻，脉沉细。10、血虚肝郁证：心悸不宁，心烦易怒，失眠多梦，咽中有痰，胸闷不适，耳鸣，目涩，胃脘或胀，口舌干燥，小便黄短，舌红，苔黄或干，脉弦细。中医鉴别诊断1．真心痛除见心慌不安，脉结或代外，必以心痛为主症，多呈心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛两背，常因劳累、感寒、饱餐或情绪波动而诱发，多呈短暂心悸病诊疗常规发作，但甚者心痛剧烈不止，唇甲紫绀或手足青冷至节，呼吸急促，大汗淋漓直至晕厥，病情危笃。真心痛常可与心悸合并出现。2．奔豚奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安，《难经·五十六难》：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”称之为肾积。《金匮要略·奔豚气病脉证治》：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”故本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。3．卑喋《证治要诀·怔仲》描述卑喋症状为“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状”。卑喋虽有心慌，其病因为“心血不足”，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现，是以神志异常为主的疾病，与心悸不难鉴别。西医鉴别诊断1.房性过早搏动P波提早出现，其形态与基本心律的P波不同，P-R间期0.12s。QRS波大多与窦性心律的相同，有时稍增宽或畸形，伴ST及T波相应改变的称为心室内差异性传导，需与室性过早搏动鉴别。2.房室交接处性过早搏动除提早出现外，其心电图特征与房室交接处性逸搏相似。早搏冲动侵入窦房结的形成不完全性代偿间歇，不干扰窦房结自发除极的则形成完全性代偿间歇。二、中医治疗（一）辨证治疗1、气阴两虚，瘀热互结证症状：心悸怔忡，或见刺痛，虚烦多梦，或自汗盗汗，或五心发热，舌质暗红尖红甚或有瘀点，苔黄，脉虚数或促涩、结代。治法：益气养阴，活血清热方药：四参饮加味。太子参20g，丹参30g，苦参15g，北沙参12g，郁金12g，生百合30g，炒枣仁12g，莲子心3g，远志12g，茯苓神各15g，生龙齿30g，节菖蒲12g，回心草12g，甘草6g。若气虚偏盛，气短乏力较甚者，加黄芪益气补心；若阴虚而有低热者加天门心悸病诊疗常规冬、干地黄、黄连以养心清热宁心；若心烦失眠明显者加合欢花、柏子仁以安神助眠；若肾阴不足，症见腰酸膝软，目弦耳鸣者，加女贞子、龟甲、鳖甲以滋肾养心；若兼心脉瘀阻，胸闷刺痛，舌有瘀点者，重用丹参，加三七末（冲服）活血通脉。若大便溏泻，加芡实、诃子以健脾止泻；胃纳欠佳加砂仁、焦三仙、炒卜子以健胃消食。中成药：根据病情选取1-2种应用。参松养心胶囊，益气养阴，活血通络，清心安神。用于心悸属气阴两虚，心络瘀阻证患者，症见心悸不安，气短乏力，动则加剧，胸闷不舒，阵发胸痛，失眠多梦，头晕眼花，神倦懒言，舌质暗或有瘀点，少苔，脉细弱或结或促。口服，一次2粒，3次/日。步长稳心颗粒，益气养阴，定悸复脉，活血化瘀。主治气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力、头晕心悸、胸闷胸痛。口服，一次9g，3次/日。生脉/参脉针，益气养阴，止渴固脱，敛汗生脉。用于气虚津亏，气阴两伤之心悸，脉虚无力，汗多口渴，舌红少津，脉虚软或弦细数或结、代等症。40-60ml，静点，日1次。2、痰火扰心证症状：心悸时发时止，胸闷烦躁，失眠多梦，口干口苦，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉象弦滑。治法：清热化痰，宁心安神方药：黄连温胆汤加减。黄连12g，陈皮12g，半夏10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹12g，茯神15g，丹参20g，甘草6g。热象明显，加黄芩、山栀、莲子心清心泻火；大便秘结，加全瓜蒌、大黄化痰通腑；惊悸不安加生龙齿、生牡蛎、珍珠母镇心安神；火郁伤阴加生地黄、麦冬、玉竹、生百合养阴清热。中成药：痰热清注射液，清热化痰，用于症见心悸，胸闷烦躁，口苦口干，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉象弦滑者。静脉滴注，每次20ml，加入5%的葡萄糖注射液500ml，注意控制滴数在60滴/分内，一日1次。3、心神不宁证症状：心悸怔忡，善恐易惊，稍受惊吓则坐立不安，失眠多梦，梦中容易惊心悸病诊疗常规醒，舌淡苔白，脉虚数或时有结、涩。治法：养心安神，镇惊定悸方药：安神定志丸加减。茯苓神各15g、生龙齿30g（先煎）、节菖蒲12g、太子参（党参）24g、远志10g、炙甘草12g。方中通常用太子参或党参，气虚较重者可改用人参，阴虚较重者可用西洋参。若有自汗、盗汗者，可加浮小麦、黄芪、煅牡蛎以益气敛汗；胃肠不适便溏者加砂仁、藿香、甘松以行气健脾止泻。若兼脾虚，腹胀纳呆者，加白术、木香、砂仁、焦三仙、炒卜子以行气健脾开胃。中成药：根据病情选取1种应用。安神补心丸，养心安神。用于阴血不足引起的心悸失眠，头晕耳鸣。口服，15丸，3次/日。朱砂安神丸，清心养血，镇惊安神。用于胸中烦热，心神不宁，失眠多梦。口服，6g，2次/日。4、气血不足证症状：心悸短气，活动尤甚，眩晕，乏力肢麻，面色无华，唇色淡白，舌质淡红，脉细弱或结代。治法：益气养心，补血安神方药：归脾汤加减。太子参（党参）20g，黄芪15g，白术12g，当归15g，茯苓15g，远志12g，酸枣仁12g，木香10g，元肉12g，炙甘草10g。方中通常用太子参或党参，气虚较重者可改用人参，阴虚者可用西洋参。若有自汗、盗汗者，可加浮小麦、煅牡蛎以益气敛汗；胃肠不和便溏者加芡实、砂仁、藿香、甘松以行气健脾止泻。若兼血瘀，证见胸憋闷痛，口唇发绀者，加丹参、川芎以活血通脉；若兼脾虚，腹胀纳呆者，加木香、砂仁以行气健脾开胃；嗳气吐酸者加海螵蛸、煅瓦楞、法半夏以降气抑酸；睡卧不安者加夜交藤、合欢皮以和胃安神。中成药:柏子养心片，补气，养血，安神。用于心气虚寒，心悸易惊，失眠多梦，健忘。口服，３片，2次/日。归脾丸，益气健脾，养血安神。用于心脾两虚而致气短心悸，失眠多梦，头心悸病诊疗常规昏头晕，肢倦乏力，食欲不振等。口服，每次10粒，3次/日。黄芪注射液，补中益气，症见心悸，气短，神疲乏力等，10-20ml，加入5%葡萄糖液或生理盐水液250-500ml,静滴，日1次。5、心脉瘀阻证症状：心悸不安，胸闷不舒，心前区刺痛，入夜尤甚，或见唇甲青紫，舌质紫暗或瘀斑、瘀点，脉涩或结代。治法：活血化瘀，理气通络方药：桃仁红花煎加减。桃仁12g、红花10g、赤芍12g、生地黄18g、香附12g、丹参20g、当归12g、延胡索12g、青皮12g、甘草9g。若兼气虚、心悸乏力者，可去香附、青皮，加党参、黄芪，以益气养心；兼阳虚胸闷气短、畏寒肢冷者，去青皮、生地黄、红花，加淫羊藿、熟附子（先煎）、肉桂以温心通阳。中成药：根据病情选取1-2种应用。地奥心血康胶囊（或软胶囊），行气活血化瘀。。用于。瘀血内阻之心悸、脑闷或痛、眩晕、气短等病症。口服，一次2粒，3次/日；冠心丹参滴丸，理气活血化瘀。用于气滞血瘀所致的心悸气短、胸闷、胸痛。口服，一次10粒，3次/日。丹参酮ⅡA磺酸钠注射液，活血、化瘀、通脉。用于心血瘀阻而致心悸、胸闷等。一次10ml，加入5％葡萄糖注射液250ml－500ml，静脉滴注，日1次；葛根素注射液，活血化瘀，用于心血瘀阻之心悸、胸闷或痛。一次400mg，加入5％葡萄糖注射液250ml－500ml，静脉滴注，日1次；6、阴虚火旺证症状：心悸不宁，心烦易怒，失眠多梦，或有低热，或五心烦热，口舌干燥，小便短黄，大便干结，舌红少津，脉细数或促涩。治法：滋阴清火，养心安神方药：天王补心丹加减生地15g，玄参15g，麦冬12g，天冬12g，当归12g，丹参20g，太子参15g，茯苓15g，远志12g，枣仁12g，