初级护师考试辅导-外科护理学第十六章颈部疾病病人的护理

第1页第十六章颈部疾病病人的护理【大纲】1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.甲状腺功能亢进（1）病因（2）分类（3）外科治疗（4）护理措施3.单纯性甲状腺肿（1）病因病理（2）预防（3）治疗要点（4）护理措施4.甲状腺肿瘤（1）概述（2）护理措施5.常见颈部肿块（1）甲状舌管囊肿（2）颈淋巴结结核（3）慢性淋巴结炎（4）恶性淋巴瘤（5）转移性肿瘤第一节解剖生理概要第2页（一）解剖甲状腺——左、右叶＋峡部。做吞咽动作时，甲状腺随之上下移动——鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。【甲状腺的血供】1.动脉①甲状腺上动脉——颈外动脉②甲状腺下动脉——锁骨下动脉2.静脉——甲状腺上、中、下静脉。3.淋巴液——颈深淋巴结。【神经】十分重要（TANG）！（1）喉上神经①内支——感觉支——分布在喉黏膜上——若损伤——会厌反射消失，饮水呛咳；②外支——运动支——与甲状腺上动脉贴近，分布在环甲肌上，使声带紧张——若被损伤——环甲肌第3页瘫痪——声带松弛，声调降低。（2）喉返神经起自迷走神经，至甲状腺背面交错于甲状腺下动脉的分支间，在处理甲状腺下动脉时要避免损伤。·一侧损伤——声音嘶哑——健侧声带代偿而恢复发音；·两侧损伤——两侧声带麻痹——失声、呼吸困难，甚至窒息。重要小结（TANG）1.喉上神经·内支——感觉支损伤——饮水呛咳；·外支（甲上动脉）——运动支损伤——声调降低。2.喉返神经（甲下动脉）第4页·一侧损伤——声嘶；·双侧损伤——失声、呼吸困难、窒息。【总结】甲状腺解剖TANG（二）生理甲状腺——合成、贮存和分泌甲状腺素。·四碘甲状腺原氨酸（T4）——90%·三碘甲状腺原氨酸（T3）——10%——主要作用。甲状腺素的主要作用：A.增加全身组织细胞的氧耗量和热量产生，促进蛋白质、脂肪、糖类的分解；B.促进人体生长发育和组织分化；C.影响体内水和电解质的代谢。第5页大脑皮质-下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统第二节甲状腺功能亢进症——甲亢正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失——循环中甲状腺素过多——全身代谢亢进。（一）病因·原发性甲亢——自身免疫。·继发性甲亢、高功能腺瘤——结节本身自主性分泌紊乱。（二）分类——总结TANG表现突眼？心肌损害？1.原发性甲亢最常见，甲状腺对称性肿大，同时伴甲亢常有2.继发性甲亢先有结甲，后有甲亢无易发生3.高功能腺瘤腺体内有自主性高功能性结节无第6页突眼——原发性甲亢（三）外科治疗甲状腺大部切除术——治疗中度甲亢最常用。适应证：①中度以上的原发性甲亢；②继发性甲亢；③高功能腺瘤；④腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿；⑤抗甲状腺药物或131I治疗后复发者，或长期坚持用药有困难者。手术禁忌证：①青少年——生理性需求过多导致；②症状较轻者；③老年病人或有严重器质性疾病，不能耐受手术治疗者。（四）护理措施1.术前准备——保证手术顺利进行和预防甲状腺术后并发症——尤其是甲状腺危象（TANG）的关键。（1）心理护理：·对精神过度紧张或失眠者——镇静催眠药。（2）术前检查：①颈部透视或摄片——气管有无受压或移位？②心脏检查——有无扩大、杂音或心律不齐（心电图、B超）；③喉镜——确定声带功能；④基础代谢率——了解甲亢程度，选择手术时机；⑤神经肌肉的应激反应——是否增高；⑥血钙、血磷——了解甲状旁腺功能状态。（3）药物准备——降低基础代谢率——十分重要！1）碘剂口服，2～3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分，脉压恢复正常，基础代谢率在＋20%以下）。方法：复方碘化钾溶液，每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日每次增加1滴至每次16滴为止，然后维持此剂量。2）硫脲类＋碘剂。·先用硫脲类药物——待甲亢症状得到基本控制后停药；第7页·改服2周碘剂，再行手术。为什么要加用碘剂？答：硫脲类——甲状腺肿大充血——手术时极易发生出血，增加手术困难和危险。碘剂——使甲状腺缩小变硬；抑制蛋白水解酶，减少甲状球蛋白分解——抑制甲状腺素释放。注意！——不准备手术者不能服用碘剂。为什么？答：碘剂不能抑制甲状腺素的合成，因此一旦停服后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解，将使甲亢症状重新出现、甚至加重。3）普萘洛尔能控制甲亢症状，缩短术前准备的时间，而且不会引起腺体充血，有利于手术操作。适用于：不能耐受碘剂，或对硫脲类、碘剂无反应者。普萘洛尔服用方法：·每6小时服药1次，每次20～60mg，4～7日后脉率即降至正常水平，便可施行手术。·最后一次服用须在术前1～2小时，术后继续口服4～7日（半衰期不到8小时）。强调：术前不用阿托品——心动过速。（4）其他：·指导病人练习头颈过伸位。·突眼——睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。·心率过快——口服利血平或普萘洛尔；·心力衰竭——洋地黄类。饮食护理：给予病人高热量、高蛋白和富含维生素的食物，并保证足够的液体入量。增加营养，少食多餐，保证术前营养状态良好。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料。戒烟、酒。2.术后护理【病情观察】·脉率过快——肌注利血平。·让病人发音——观察有无声音嘶哑或声调降低。·了解病人进流质饮食后的反应——有无呛咳或误咽——早期判断有无神经损伤。【体位和引流】血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位。手术野常规放置橡皮片或引流管引流24～48小时，以利于观察切口内出血情况，并及时引流切口内的第8页积血——预防术后气管受压。【药物】继续服用复方碘化钾溶液。方法：每日3次，以每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。【主要并发症的预防与护理】——重要！1）术后呼吸困难和窒息——最危急！多发生于术后48小时内。临床表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息。原因：①切口内出血——手术时止血不完善或血管结扎线滑脱引起——压迫气管；②喉头水肿——手术创伤或气管插管引起；③气管塌陷——由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺的大部分腺体后，软化的气管壁失去支撑。处理——立即床旁抢救！——术后病人床旁应常规放置气管切开包和无菌手套。·及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；·若仍无改善——立即气管切开。·喉头水肿者——立即应用大剂量激素：地塞米松30mg静脉滴入，呼吸困难无好转时行环甲膜穿刺或第9页气管切开。2）喉返神经损伤：原因：手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎、钳夹或牵拉过度所致。·一侧——声音嘶哑——可由健侧代偿而恢复；·两侧——两侧声带麻痹——失声、呼吸困难，甚至窒息——立即做气管切开。3）喉上神经损伤：原因：处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎。·内支——喉部黏膜感觉丧失——进食、特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。·外支——环甲肌瘫痪——引起声带松弛、声调降低。第10页处理：经理疗后可自行恢复正常。4）手足抽搐：原因：甲状旁腺误伤、切除或其血液供应受累——血钙下降。表现：术后1～3日出现。·多数较轻——只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经2～3周后消失。·严重者——面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，甚至喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。处理：·立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙溶液。·轻——口服葡萄糖酸钙或乳酸钙；·较重——加服维生素D3。·最有效的治疗——口服双氢速甾醇油剂。·适当限制病人肉类、乳品和蛋类（含磷较高，影响钙吸收）。第11页5）甲状腺危象——严重并发症，多发生于术后12～36小时。原因：术前准备不充分及手术应激。表现：高热（T＞39℃）、脉快（P＞120次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。可迅速发展至昏迷、虚脱、休克，常很快死亡。处理：①口服复方碘化钾溶液——降低循环血液中甲状腺素水平；②氢化可的松——拮抗应激反应；③肾上腺素能阻滞剂——利血平或普萘洛尔；④镇静药：苯巴比妥钠，或冬眠合剂Ⅱ号；⑤降温：退热、冬眠药物和物理降温等；⑥静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量；⑦吸氧；⑧心力衰竭者，加用洋地黄制剂。（五）健康教育——教会病人正确服用碘剂的方法。每日3次；·以每次16滴开始，逐日每次减少1滴；·直至病情平稳。情绪指导病人自我控制情绪，保持精神愉快、心境平和。药物说明甲亢术后继续服药的重要性并督促执行。教会病人正确服用碘剂的方法。功能锻炼切口未愈合前，嘱病人活动时头颈肩同时运动。头颈部在制动一段时间后，可开始锻炼，促进颈部的功能恢复。随诊和复诊如果出现伤口红、肿、热、痛、体温升高、心悸、手足震颤、抽搐等情况及时到医院就诊。定期门诊复查，若发现颈部结节、肿块，及时治疗。第三节单纯性甲状腺肿（一）病因及病理1.环境缺碘——主要原因。初期，形成弥漫性甲状腺肿，随着缺碘时间延长，形成结节性甲状腺肿，还可出现部分腺泡坏死、出血、囊性变、纤维化、钙化等。2.甲状腺素需要量增高——生理性甲状腺肿，由于对甲状腺素的需要量增高，可发生轻度弥漫性甲状腺肿。见于青春期、妊娠期或绝经期的妇女等。3.甲状腺素合成和分泌的障碍可由某些食物、药物引起或先天性缺乏合成甲状腺素的酶导致甲状腺肿第12页大。如久食含有硫脲的萝卜、白菜或硫脲类药物。（二）预防日常烹调使用加碘食盐；多食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等。（三）治疗原则20岁以下的青少年——不宜手术。多在青春期后自行缩小；可给予小量甲状腺素。常用剂量是30～60mg，每日2次，3～6个月为1个疗程。而对于因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状、胸骨后甲状腺肿、结节性甲状腺肿继发甲亢、亦有恶变者，可予手术治疗。第13页手术适应症：A.气管、食管或喉返神经受压引起临床症状；B.胸骨后甲状腺肿；C.结节性甲状腺肿继发甲亢；D.疑有恶变。甲状腺肿治疗口诀【TANG】青少年，不手术，少补一点甲状素。受压继发胸骨后，怀疑恶变需手术。第四节甲状腺肿瘤（一）概述1.甲状腺腺瘤——最常见的甲状腺良性肿瘤。多见于40岁以下的女性。多无不适症状，常在无意间或体检时发现。多单发，质地稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。生长缓慢。若囊壁血管破裂而发生囊内出血，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。第14页2.甲状腺癌——最常见的甲状腺恶性肿瘤。①乳头状癌②滤泡型癌③未分化癌④髓样癌①乳头状腺癌：成人60%、儿童全部。多见于30～45岁女性；恶性程度低，生长较缓慢，较早便出现颈部淋巴结转移，但预后较好。②滤泡状腺癌：50岁左右；中度恶性；第15页主要经血液循环转移至肺、肝和骨及中枢神经系统。③未分化癌：多见于：70岁左右的老年人；高度恶性，预后很差；早期即可发生颈部淋巴结转移，除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，常经血液转移至肺、骨等处。④髓样癌：来源于滤泡旁降钙素分泌细胞；第16页恶性程度中等，可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。总结：甲状腺癌的病理类型（TANG）病理类型乳头状腺癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌发生比例60%20%15%7%年龄年轻中年老年性别女性多生长速度慢较快快转移方式颈部淋巴血行血行早期：淋巴晚期：血行恶性度低中高中临床表现：初期：无症状，常为质硬不平结节，生长迅速、随吞咽上下移动；如随吞咽活动度降低——未分化癌。晚期：声嘶、呼吸困难、吞咽困难和Horner综合征——压迫喉返神经、气管、食管和颈交感神经。瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷——Horner综合征——颈交感神经受损转移：颈部淋巴结；远处转移：常为扁骨（颅骨、椎骨、胸骨、骨盆）、肺。（二）护理措施1.甲状腺腺瘤由于甲状腺腺瘤有诱发甲亢（20%）和恶变（10%）的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部分第17页或部分切除，若腺瘤小可行单纯腺瘤切除。切除标本须经病理学检查，若为恶性应按甲状腺癌治疗。2.甲状腺癌手术是除未分化癌以外各类型甲状腺癌的基本治疗方法。手术范围和疗效与肿瘤的病理类型有关。一般多行患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体大部分切除，并根据病情及病理类型，决定是否加行颈部淋巴结清扫或放射性核素治疗等，未分化癌通常采用放射外照射治疗。3.术后护理（1）病情观察：密切监测病人生命体