初级护师考试辅导-外科护理学第十章外科感染病人的护理

第1页第十章外科感染病人的护理十、外科感染病人的护理1.概述（1）分类（2）病因与常见的致病菌（3）病理生理（4）临床表现（5）辅助检查（6）治疗要点2.浅部软组织的化脓性感染（疖、痈、丹毒等）（1）病因（2）临床表现（3）治疗要点3.手部急性化脓性感染4.全身性感染（1）病因（2）病理生理（3）临床表现（4）辅助检查（5）治疗要点（6）护理措施5.特异性感染（破伤风、气性坏疽）（1）病因（2）病理生理（3）临床表现（4）治疗要点（5）护理措施第一节概述外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查或有创伤性检查、治疗后等并发的感染。外科感染的特点：①多数为混合感染；②大部分有明显而突出的局部症状和体征；③感染常较局限，引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织而影响局部功能。（一）分类1.按致病菌种类和病变性质分类（1）非特异性感染：又称化脓性或一般性感染，占外科感染的大多数。（2）特异性感染：由特殊的病菌、真菌引起，分别引起独特的病理变化过程。2.按病变进程分类（1）急性感染：病程3周以内。（2）慢性感染：超过2个月。（3）亚急性感染：介于急性与慢性之间。（二）病理生理1.感染后的炎症反应局部组织的破损成为致病菌入侵的门户。致病菌侵入组织并繁殖，产生多种酶与毒素，可以激活凝血、补体、激肽系统以及血小板和巨噬细胞等，导致炎症介质的生成，引起血管扩张与通透性增加，白细胞和吞噬细胞进入感染部位发挥吞噬作用，单核-吞噬细胞通过释放促炎症细胞因子协助炎症及吞噬过程。局部——出现红、肿、热、痛等炎症的特征性表现。第2页全身——部分炎症介质、细胞因子和细菌毒素进入血流——体温升高、血白细胞计数增加。2.感染的转归（1）炎症局限：当人体抵抗力占优势、治疗及时或有效，炎症即被局限、吸收或局部化脓。若局部形成小脓肿，可自行吸收；而较大的脓肿可破溃或经手术切开排脓后，转为修复过程，感染部位逐渐长出肉芽组织、形成瘢痕而痊愈。（2）炎症扩散：致病菌毒性大、数量多和（或）宿主抵抗力低下时，感染难以控制并向感染灶周围或经淋巴、血液途径迅速扩散，导致全身感染，如脓毒血症或菌血症，严重者可危及生命。（3）转为慢性：当人体抵抗力与致病菌毒性处于相持状态，感染灶可被局限，但其内仍有致病菌，组织炎症持续存在，局部由于中性粒细胞浸润减少、成纤维细胞增加而被瘢痕组织包围，形成慢性感染。一旦人体抵抗力下降，致病菌可再次繁殖，慢性感染又重新变为急性过程。（三）临床表现1.非特异性感染①局部：红、肿、热、痛、功能障碍五大典型症状。②全身：发热、头痛、腰背痛、精神不振、焦虑不安、乏力、食欲不振、出汗、心悸。严重者代谢紊乱、营养不良、贫血，甚至并发感染性休克。③肺、肝、肾、脑、心等器官功能障碍。2.特异性感染——特异性表现。特异性感染的病人可因致病菌不同而出现各自特殊的症状和体征。（四）辅助检查1.实验室检查（1）血常规：白细胞计数、中性粒细胞比例增加。当白细胞＜4×109／L或发现未成熟的白细胞时，应警惕病情加重。（2）细菌培养。2.影像学：1）超声波。2）X线。3）CT和MRI。（五）治疗原则1.局部处理（1）非手术1）患部制动。肢体感染者，抬高患肢，必要时加以固定。避免局部受压，有利于炎症局限和消退。2）局部用药。3）物理治疗：热敷或超短波、红外线辐射等。（2）手术：脓肿切开引流和严重感染器官的切除。2.全身治疗：包括支持疗法和抗菌药。第二节浅部软组织的化脓性感染一、疖（一）病因单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。第3页致病菌——金黄色葡萄球菌。（二）临床表现局部皮肤出现红、肿、痛的小结节，逐渐增大呈圆锥形隆起，数日后结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色脓栓，脓栓脱落、脓液流尽后，局部炎症即可消退愈合。面部“危险三角区”的疖（上唇疖、鼻疖），如被挤压或处理不当时，致病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内的海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现延及眼部及其周围组织的进行性红肿，伴有疼痛和压痛，寒战、发热、头痛、呕吐、意识异常甚至昏迷。（三）治疗原则早期促使炎症消退，局部化脓时及早使脓液排出，并及时消除全身炎症反应。脓肿有波动感时，及时切开引流。第4页二、痈（一）病因多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌——金黄色葡萄球菌，常发生在皮肤较厚的颈部和背部。（二）临床表现一片稍隆起的紫红色浸润区，界限不清，表面有几个突出点或脓点，疼痛较轻，继之，皮肤肿硬范围增大，脓点增大、增多，中央部为紫褐色凹陷，破溃后呈蜂窝状，其内含坏死组织和脓液。可向周围和深部组织发展，伴区域淋巴结肿痛。多伴有全身症状，包括寒战、发热、食欲不佳和全身不适，血白细胞计数及中性粒细胞比例增加。严重者可致脓毒血症或全身性化脓性感染而危及生命。（三）治疗原则1.局部处理初期只有红肿时，局部可涂以2%碘酊。痈范围大、中央坏死组织较多者，应及时手术切开排脓。但唇痈不宜采用。2.全身治疗：广谱抗生素。三、急性蜂窝织炎（一）病因皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性感染。致病菌——乙型溶血性链球菌、金葡菌、大肠杆菌或其他类型链球菌。淋巴结常累及。可引起脓毒血症或菌血症。（二）临床表现病变表浅者——局部皮肤和组织红肿、剧痛、向四周蔓延、边界不清，中央缺血性坏死，若组织疏松则疼痛较轻；病变深者——局部组织肿胀和深压痛；全身症状明显。口底、颌下、颈部等处的急性蜂窝织炎——喉头水肿而压迫气管——呼吸困难甚至窒息。炎症亦可蔓延至纵隔影响心、肺功能，预后较差。（三）治疗原则局部制动，中西药湿、热敷，理疗；抗生素。第5页仍不能局限——切开引流。厌氧菌感染者，用3%过氧化氢溶液冲洗伤口和湿敷。口底、颌下急性蜂窝织炎张力特别高——切开减压，以防喉头水肿、窒息死亡。四、丹毒（一）病因皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，由β-溶血性链球菌经体表小伤口或足癣病灶处侵入。好发于下肢和面部。（二）临床表现先有畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐等全身症状，高热可达39～40℃，继之局部出现片状红疹，颜色鲜红，中央较淡、边界清楚并略隆起。手指轻压发红区颜色变白，松手后红色很快恢复，当红肿向周围蔓延时，中央红色消退、脱屑，颜色转为棕黄；可发生水泡，局部有烧灼样痛。淋巴结肿大、疼痛。可导致全身脓毒血症。反复发作可使淋巴管受阻而发生橡皮肿。（三）治疗原则抬高患肢，全身应用抗生素，局部消炎、消肿、止痛。五、急性淋巴管炎和淋巴结炎（一）病因致病菌——乙型溶血性链球菌、金葡菌等。致病菌从破损皮肤或黏膜侵入，或由其他感染病灶（疖、足癣等）侵入——淋巴管及其周围组织的急性炎症。若扩散至局部淋巴结——急性淋巴结炎。大多继发于其他急性感染病灶。致病菌从破损皮肤或黏膜侵入，或由其他感染病灶（疖、足癣等）侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症，称为急性淋巴管炎。若急性淋巴管炎扩散至局部淋巴结，或化脓性感染经淋巴管蔓延至所属区域淋巴结，即为急性淋巴结炎。致病菌常为乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。（二）临床表现1.局部表现（1）急性淋巴管炎：①网状淋巴管炎——丹毒。第6页②管状淋巴管炎分浅、深两种（以皮下浅筋膜为界）。浅层——“红线”，硬而有压痛。深层不出现红线，但患肢肿胀、压痛。（2）急性淋巴结炎：轻者：仅有局部淋巴结肿大、压痛；重者：局部出现红、肿、热，痛并伴有全身症状。2.全身表现畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不振。（三）治疗原则积极治疗原发病灶，应用抗生素。第三节手部急性化脓性感染一、指头炎（一）病因手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。致病菌——金葡菌。（二）临床表现初起，指尖有针刺样疼痛；以后指头肿胀、发红、疼痛剧烈，当指动脉受压，疼痛转为搏动样跳痛，患肢下垂时加重。多伴全身症状，如寒战、发热、全身不适、血白细胞计数增加。若感染进一步加重，组织缺血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，指头疼痛反而减轻，皮色由红转白——不及时治疗，可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。第7页（三）治疗原则1.初期用热盐水浸泡，也可用药物外敷。患手和前臂平置，避免下垂而加重疼痛。2.出现指头跳痛、明显肿胀——切开引流。3.抗生素。二、急性化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊炎和手掌深部间隙感染（一）病因均是手掌深部的化脓性感染。致病菌——金葡菌。（二）临床表现1.化脓性腱鞘炎患指疼痛、肿胀，以中、近指节为明显，皮肤明显紧张，指间关节仅能轻微弯曲，勉强伸直或触及肌腱处可加剧疼痛。感染可向掌侧深部蔓延，且可能导致肌腱坏死而失去手指功能。2.化脓性滑囊炎①桡侧滑囊炎——伴拇指腱鞘炎，表现为拇指肿胀微屈、不能伸直和外展，拇指中节和大鱼际有压痛。②尺侧滑囊炎——伴小指腱鞘炎，表现为小指肿胀、小指及无名指呈半屈状，小指和小鱼际处有压痛。3.掌深间隙感染（1）掌中间隙感染：手掌心正常凹陷消失，隆起，皮肤紧张、发白、压痛明显；中指、无名指和小指处于半屈位，被动伸直时剧痛。（2）鱼际间隙感染：掌心凹陷仍存在，大鱼际和拇指与示指间指蹼明显肿胀、疼痛和压痛。示指与拇指微屈、拇指不能对掌；被动伸直时引起剧痛。（三）治疗原则早期局部外敷金黄散糊剂、理疗，平置患肢前臂和手；严重时——切开引流；抗生素。第四节全身性感染1.脓毒血症——指因感染引起的全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变。2.菌血症——血培养检出致病菌。全身性感染是指致病菌经局部感染病灶进入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素，而引起的严重的全身性感染症状或中毒症状。通常指脓毒血症和菌血症。脓毒血症是指因感染引起的全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。血培养检出致病菌者，称为菌血症。（一）病因致病菌数量大、毒力强和（或）人体抵抗力下降。继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、胆道感染、尿道第8页感染、慢性体内长期置管和不适当地应用抗生素和激素。（二）病理生理1.G-杆菌感染细菌的内毒素及其介导的多种炎症介质——毛细血管扩张、通透性增加和微循环淤滞——有效循环血量减少。临床特点：全身寒战或间歇发热、四肢湿冷和“三低”现象（体温不升、低血白细胞计数、低血压），早期即可发生感染性休克，且持续时间长。2.G+球菌感染外毒素——使周围血管麻痹、扩张，发热多呈稽留热和弛张热；病人面色潮红、四肢温暖；常有皮疹、腹泻、呕吐等。易经血液播散，可在体内形成转移性脓肿，较迟发生感染性休克（TANG补充：暖休克）。3.无芽胞厌氧菌感染约2／3厌氧菌感染伴需氧菌感染，两类细菌协同作用，促使组织坏死，形成脓肿，脓液有粪臭味。4.真菌感染表现酷似G-杆菌感染，如寒战、高热、神志淡漠、嗜睡甚至休克。（三）临床表现（脓毒血症--菌血症）1.相同之处（1）起病急、病情重、发展快，体温可高达40～41℃。（2）头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗、贫血。（3）神志淡漠或烦躁、谵妄、甚至昏迷。（4）心率加快、脉搏细速，呼吸急促甚至困难。（5）肝、脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血、瘀斑等。（6）血白细胞计数在（20～30）×109／L以上，出现中毒性颗粒。（7）代谢失调和肝、肾功能损害。（8）严重者出现感染性休克、多器官功能障碍。第9页2.不同之处（1）菌血症：起病急骤，在突然的剧烈寒战后，出现40～41℃的高热，因致病菌在血液中持续存在和不断繁殖，体温每日波动在0.5～1.O℃左右，呈稽留热。眼结膜、黏膜、皮肤常出现瘀血点。血细菌培养阳性。一般不出现转移性脓肿。（2）脓毒血症：突然的剧烈寒战后发生高热，但因细菌栓子间歇地进入血液循环，故寒战和高热的发生呈阵发性，间歇期体温可正常，因而呈弛张热。若发生转移性脓肿，多发生在腰背及四肢的皮下或深部软组织内，转移到其他内脏器官，可出现肺脓肿、肝脓肿等。（四）辅助检查血常规——白细胞计数显著增高，常达（20～30）×109／L以上，或降低、核左移、幼稚型增多，出现中毒颗粒。血细菌培养——在寒战、高热时。（五）治疗原则处理原发感染灶、抗生素控制感染和全