初级护师考试辅导-外科护理学第一章水、电解质、酸碱代谢失调病人护理

初级护师考试辅导外科护理学第一章水、电解质、酸碱代谢失调病人护理病人的护理——第一难！！【治疗原则】1.治疗原发病。2.限制水的入量。3.脱水利尿。4.静脉输注高渗盐水。第一节正常体液平衡1.正常体液平衡（1）水的平衡（2）电解质的平衡（3）酸碱平衡初级护师考试辅导外科护理学2.水和钠代谢紊乱的护理（高渗性、低渗性、等渗性脱水、水过多、水中毒）（1）病因（2）病理生理（3）临床表现（4）辅助检查（5）治疗要点3.电解质代谢异常的护理（1）钾代谢异常：低钾、高钾1）病因病理2）临床表现3）辅助检查4）治疗要点5）护理措施（2）钙代谢异常：低钙、高钙1）病因2）临床表现3）治疗要点（3）磷代谢异常：低磷、高磷1）病因2）临床表现3）治疗要点4.酸碱平衡失调的护理（代酸、代碱、呼酸、呼碱）（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点5.液体疗法及护理（1）护理评估（2）护理措施一、水的平衡（一）体液的含量与分布正常成年男性液体总量占体重的60%，女性为50%，婴幼儿为70%～80%。体液中细胞内液男性占体重的40%，女性占35%。细胞外液占20%，细胞外液中组织间液为15%，血浆为5%。初级护师考试辅导外科护理学第一间隙——细胞内液所在的空间；第二间隙——细胞外液所在的空间。这部分细胞外液不断地进行交换，对平衡水、电解质起重要作用——功能性细胞外液。第三间隙——胸腔、腹腔、脑室和脊髓腔、关节和滑囊等腔隙的少量液体，属细胞外液，在体液平衡及调节中作用不大——非功能性细胞外液。（二）24小时液体出入量的平衡摄入量（ml）排出量（ml）饮水1600尿1500食物水700无形失水800（1）呼吸蒸发300（2）皮肤蒸发500内生水200粪200总入量2500总出量25001.无形失水——不显性失水。正常状态，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，在估计病人液体入量时，要计入。体温每增高1℃，每日每公斤体重将增加失水3～5ml；明显出汗失水更多，汗液湿透一身衬衣裤约失水1000ml；气管切开病人呼吸失水量是正常的2～3倍，大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢失更为惊人。2.尿液正常人每日尿量约1500ml，尿比重为1.012。肾脏每日排泄体内固体代谢物约30～40g，每溶解1g溶质需15ml水，故每日尿量至少需500～600ml，才能将体内固体代谢产物排出体外。此时的尿比重高达1.035，初级护师考试辅导外科护理学肾脏的负担很重，可见维持尿量的重要性。3.粪便消化道每日分泌消化液8000ml以上，但仅有约150ml的水分从粪便中排出，其余经消化道被重新吸收。病理情况下，如频繁的呕吐、严重腹泻、肠瘘等水分丢失过多，可导致脱水。4.内生水机体在新陈代谢过程中，物质氧化到最终生成CO2和水约300ml。在急性肾衰竭时，需严格限制入水量，必须将内生水计入摄入量。（三）体液平衡的调节体液失调时，通过：1.下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统——恢复和维持渗透压。2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统——恢复和维持血容量。初级护师考试辅导外科护理学二、电解质的平衡1.钠的平衡钠是细胞外液的主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。正常值135～145mmol/L，平均142mmol/L。钠增多——水肿；钠减少——体液渗透压下降、脱水或血容量不足。人体钠盐自食物中取得，成年人每日需氯化钠5～9g，由尿、粪和汗中排出，肾脏是排出和调节的主要部位。大量消化液的丢失可导致缺钠，禁食的病人需每日输注等渗盐水500～1000ml。2.钾的平衡钾是细胞内液的主要阳离子，正常值为3.5～5.5mmol/L。钾有极其重要的生理功能——1.维持细胞膜的应激性；2.维持细胞的正常代谢；3.维持细胞内容量；4.维持心肌的正常功能。初级护师考试辅导外科护理学钾来源于食物，主要由肾脏排泄，肾对钾的调节能力很低，在禁食和血钾低时，肾脏仍继续排钾。病人禁食2天以上，应补充钾，正常人需钾盐2～3g/d，相当于10%氯化钾20～30ml。3.Cl-和HC03-Cl-和HC03-是细胞外液中的主要阴离子，与钠共同维持体液的渗透压和含水量。HC03-与Cl-有互补作用——HC03-增多时Cl-减少；HC03-减少时Cl-增加。当病人频繁呕吐丢失大量胃液时，氯离子同时大量丢失，碳酸氢根代偿性增加——低氯性碱中毒。若输入大量氯化钠，由于氯离子增多碳酸氢根减少——高氯性酸中毒。4.钙的平衡体内钙99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼中，细胞外液中含钙只占0.1%，血清钙正常值为2.25～2.75mmol/L。临床以低钙多见。体内钙45%为离子化钙，对维持神经和肌肉稳定起重要作用，其余半数以上为蛋白结合钙和与有机酸结合为磷酸盐、碳酸盐和枸橼酸盐。离子化钙与非离子化钙的比率受血pH影响：pH下降——离子化钙增加；pH升高——离子化钙下降。血清钙受甲状旁腺功能和维生素D影响。5.磷的平衡磷85%存在于骨骼中，血清磷正常值为0.96～1.62mmol/L。磷参与核酸、磷脂、细胞膜、凝血因子的组成，和高能磷酸键的合成及蛋白质的磷酸化过程。6.镁的平衡初级护师考试辅导外科护理学镁是细胞内的主要阳离子，体内镁约50%存于骨骼中，其余绝大部分存在于细胞内，只有1%在细胞外液中，血清镁正常值0.70～1.10mmol/L。镁的功能：维持肌肉收缩和神经活动，激活体内多种酶，促进能量储存、转运和利用。三、酸碱平衡正常血液酸碱度（pH）：7.35～7.45。机体维持酸碱平衡的3个途径：1.血液缓冲系统2.肺3.肾1.血液缓冲系统最主要的是HCO3-/H2CO3，正常为20/1。当体内酸增多时，由碳酸氢根与氢离子结合，使酸得以中和。当体内碱增多时，碳酸中的氢离子与碱作用得以中和。2.肺——排出挥发性酸（碳酸）的主要器官。血PaCO2升高（H2CO3增多）——呼吸中枢兴奋，呼吸加深、加快，加速CO2排出，降低血中碳酸浓度。初级护师考试辅导外科护理学血PaCO2降低时——呼吸变慢、变浅，减少CO2排出。3.肾——排出非挥发性酸和过剩的碳酸氢盐。肾脏调节速度是缓慢的，排出氢离子（H＋），收回钠离子和碳酸氢根离子。尿pH正常为6。第二节水和钠代谢紊乱的护理一、高渗性脱水【病因】1.水分摄入不足：如长期禁食、上消化道梗阻、昏迷未补充液体、高温下劳动饮水不足。2.水分排出过多：如呼吸深快、高热、大量应用渗透性利尿药。【病理生理】失水＞失钠。由于细胞内液渗透压相对较低，细胞内的水分向细胞外液渗出，导致细胞内脱水，体液渗透压升高—初级护师考试辅导外科护理学—反射使血管升压素（抗利尿激素，ADH）分泌增加——尿少、尿比重增高。【临床表现】轻度——以口渴为特点，可伴有少尿，水分丧失量约为体重的2%～4%。中度——口渴更加明显，黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷，尿更少，尿比重高，水分丧失量约为体重的4%～6%。重度——高热，出现神经精神症状，如烦躁不安、躁动、幻觉、昏迷、惊厥等。【辅助检查】实验室检查：1.血清钠＞145mmol/L；2.血红蛋白量、血细胞比容升高；3.尿比重高。【治疗原则】能饮水的病人尽量饮水；不能饮水者——静滴5%葡萄糖液。血清钠降低后补充适量的等渗盐水。二、低渗性脱水【病因】频繁呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压、肠瘘或大面积烧伤、创面大量渗液等因素丧失体液。同时饮入大量水或静脉输入葡萄糖溶液未补充电解质者，导致细胞外液稀释，血清钠降低。【病理生理】失钠＞失水。早期——由于细胞外液渗透压降低，血管升压素分泌减少，肾小管对水的重吸收减少——尿量并不减少，甚至反而增多——更增加了细胞外液的丢失。初级护师考试辅导外科护理学后期——血容量降低，醛固酮和血管升压素分泌均增加——尿量减少。【临床表现】轻度脱水，血清钠＜135mmol/L，大约失盐0.5g/kg——乏力、头晕、手足麻木、无口渴；中度脱水，血清钠＜130mmol/L，失盐0.5～0.75g/kg——出现周围循环衰竭：脉搏细弱、站立性晕倒、血压下降、恶心呕吐、尿少比重低；重度脱水，血清钠＜120mmol/L，上述表现加重，并出现神经精神症状，如抽搐、昏迷、休克等。尿比重低。【辅助检查】血清钠低于135mmol/L，尿比重低于1.010。尿钠、氯明显减少。【治疗原则】轻者——静脉补充等渗盐水即可；重度——先静脉输注等渗盐水，后输胶体溶液，再给高渗盐水（3%～5%氯化钠溶液）200～300ml。三、等渗性脱水【病因】急性腹膜炎、急性肠梗阻和大量呕吐及大面积烧伤等最为常见。【病理生理】失水=失钠。【临床表现】既有脱水症状，又有缺钠症状。表现：口渴、尿少、头昏、皮肤弹性差、黏膜干燥和血压下降。【辅助检查】血清钠：正常范围，血液浓缩。尿：比重高。【治疗原则】消除原发疾病，用等渗盐水和平衡液补充血容量，还应补充日需要水量2000ml和氯化钠4.5g。缺水纠正后，盐水与葡萄糖交替应用。初级护师考试辅导外科护理学四、水中毒——稀释性低钠血症。少见。水排出障碍或入水总量过多——大量水在体内潴留——血浆渗透压下降或循环血量增多。【病因】1.水排出障碍：见于肾衰竭。2.水摄入过多，而忽略电解质的补充。3.血管升压素分泌过多：常见于休克、右心衰竭、肾病综合征、血管升压素分泌失调综合征。【病理生理】大量水潴留体内，细胞外液骤增，血清钠浓度被稀释而降低，渗透压下降，细胞外液向细胞内转移，细胞水肿，出现水中毒。同时，细胞外液增加抑制醛固酮分泌，使肾脏远曲小管和肾小球对钠重吸收减少——尿钠增加——血钠进一步下降，细胞外液渗透压进一步下降。【临床表现】1.急性水中毒：发病急骤，主要是脑水肿——颅内压增高，表现为：头痛、呕吐、躁动、昏迷等神经、精神症状。如发生脑疝，则出现相应表现。初级护师考试辅导外科护理学2.慢性水中毒：软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和口水增多、体重明显增加。【辅助检查】实验室：血液稀释，血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低，血浆渗透压下降，平均红细胞体积增大。第三节电解质代谢异常的护理（一）低钾血症【病因病理】1.入量不足：长期不能进食的病人。2.排出过多：严重呕吐、腹泻，持续胃肠减压，长期应用利尿药。3.体内转移：大量注射葡萄糖，尤其与胰岛素合用时。4.碱中毒细胞内氢离子移出，细胞外钾离子移入，使细胞外液的钾离子下降。同时因碱中毒肾小管分泌H＋减少，氢钠交换减少，钾钠交换占优势。钾离子排出增多。【临床表现】1.骨骼肌症状：疲乏、软弱、无力，重者全身性肌无力，软瘫，腱反射减弱或消失，严重者可出现呼吸肌麻痹而呼吸困难，甚至窒息。2.消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失。3.循环系统：心律不齐、心动过速、心悸、血压下降。严重者出现心室纤颤或心脏停搏。4.中枢神经系统：表情淡漠、反应迟钝、定向力差、昏睡甚至昏迷。5.泌尿系统：肾小管变性、坏死，甚至失钾性肾病。【辅助检查】1.实验室：血清钾＜3.5mmol/L。2.心电图：T波宽而低或平，Q-T间期延长，出现U波，重者T波倒置，ST段下移。【治疗原则】补充钾盐。【护理措施】钾盐以口服为安全。静脉补钾应注意：1.见尿补钾。尿量在40ml/h以上补钾。2.浓度不宜过高。不超过0.3%，即10%的葡萄糖溶液1000ml加入氯化钾不能超过30ml。初级护师考试辅导外科护理学为什么？——浓度过高，可抑制心肌，导致心脏骤停。绝对禁止直接静脉推注。3.速度不可过快。成年人不超过60滴/分。4.总量不可过大。严重缺钾者，不宜超过6～8g/d。（二）高钾血症【病因病理】1.入量过多：静脉补钾过量、过快、浓度过高。2.排出减少：急性肾衰。3.体内转移：严重组织损伤，输入大量库存血或溶血等，大量组织破坏时，钾自细胞内排出，释放于细胞外液。4.酸中毒：细胞外液中的氢离子转入细胞内，同时细胞内的钾离子转出——细胞外液钾增高。【临床表现】1.肌肉无力肌肉乏力，麻木，软瘫从躯干到四肢，还可导致呼吸困难，此为高钾影响神经-肌肉复极过程。2.神志改变：淡漠或恍惚，甚至昏迷。3.抑制心肌：心肌收缩力降低，心搏过缓和心律失常。严重者可在舒张期心跳停