初级护师考试辅导-外科护理学第十一章损伤病人的护理

第1页第十一章损伤病人的护理十一、损伤病人的护理1.概论（1）分类（2）病理生理（3）创伤的修复（4）临床表现（5）治疗要点（6）并发症和防治（7）护理措施2.清创术与更换敷料（1）清创术（2）更换敷料1）换药室的管理2）换药方法3）不同伤口的处理3.烧伤（1）病理生理（2）临床表现和诊断（3）治疗要点（4）护理措施第一节概述损伤指各类致伤因子对人体组织器官造成的结构破坏和功能障碍。按致伤因子，大致分为机械性、物理性、化学性和生物性损伤。平时多见的是机械性因子作用所致的损伤，又称创伤。（一）分类1.按致伤原因①锐器——刺伤、切割伤、穿透伤；②钝性暴力——挫伤、挤压伤；③切线动力——擦伤、裂伤、撕裂伤；④枪弹——火器伤。2.按皮肤完整性——闭合性/开放性损伤。（二）病理生理1.局部炎症反应——保护性反应，利于创伤修复。任何创伤都会激发人体最基本的生理反应——炎症反应。创伤性局部炎症是创伤的病理基础。局部炎症反应与伤后组织细胞破坏、释放出多种炎性介质和细胞因子有关。如缓激肽、组胺、纤维蛋白降解物等可使血管通透性增加、血浆成分外渗，引起组织肿胀；多种补体碎片、白细胞趋化因子等使白细胞系列迅速集聚于伤处，发挥吞噬和清除致病菌或异物的作用，后者加剧局部炎症反应，出现红、肿、热、痛症状；前列腺素、血栓素、白三烯、血小板活化因子及组胺类可改变微循环功能，致微血管扩张、收缩以至栓塞，造成组织器官灌注不足。局部炎症是一种保护性反应，利于创伤修复。2.全身反应（1）发热：伤后发热为炎性介质如白介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）等作用于体温调节中枢所致。并发感染时，体温明显升高。（2）免疫反应：免疫防御能力下降。（3）代谢反应：糖、脂肪、蛋白质三大物质的分解代谢增强——体重下降，疲乏无力，反应迟钝。（4）神经内分泌反应第2页促肾上腺皮质激素、抗利尿激素（ADH）、儿茶酚胺分泌增加，以保证重要脏器的微循环灌注。若创伤过重、大量失血、抢救不及时等，就可能失去该短暂的代偿而进入休克，并可发展为MODS，甚至死亡。（三）创伤的修复1.创伤修复过程（1）充填期——止血和封闭创面。早期伤口由血凝块充填；后血浆纤维蛋白充填。（2）增生期：成纤维细胞、新生毛细血管和炎症细胞三者构成肉芽组织。（3）塑形期：瘢痕愈合的基质——胶原纤维被转化和吸收，并改变排列顺序，使瘢痕软化。2.伤口愈合类型（1）一期愈合：原发愈合。修复以原来的细胞组织为主。伤口边缘整齐、严密、平滑，呈线状。（2）二期愈合：瘢痕愈合。伤口组织缺损较大或曾发生化脓性感染，由肉芽组织填充，纤维组织大量增生，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。遗有明显的瘢痕挛缩或瘢痕增生。3.影响创伤愈合的因素（1）年龄：老年人皮肤萎缩、末梢循环差、巨噬细胞功能及蛋白合成减弱等而影响愈合。小儿及青年人合成代谢旺盛，愈合迅速。（2）慢性疾病：糖尿病、慢性消耗性疾病、免疫力低下。（3）糖皮质激素：糖皮质激素抑制炎症渗出、成纤维细胞和胶原蛋白合成，分解胶原纤维.妨碍愈合；修复期，可使瘢痕停止增殖并软化。（4）心理压力：长期处于不良心理环境中的伤员愈合能力差。（5）感染和异物：各种致病菌可损害组织细胞和基质，导致化脓性感染并抑制愈合。存留在伤口内的异物或坏死组织可引起异物反应和局部感染，使伤口不愈。（6）营养状况——胖瘦都是错TANG。①营养不良、低蛋白血症者——愈合不良且强度低，伤口易裂开。②肥胖者——因脂肪组织血液灌注差，愈合较慢而强度差。③维生素及铁、锌等微量元素缺乏，愈合延迟。（7）缝合技术——松紧都是错TANG。缝合过松、对合不良——不利于愈合。缝合张力过大、过紧——创缘血运不良，不利于愈合。第3页（8）伤口特点：血运良好的部位愈合快。深而大的伤口愈合时间较长。关节处伤口若制动不严，影响愈合。穿透性伤口，仅皮肤愈合，深层组织可因缺损或感染而延迟愈合。（四）临床表现1.局部症状（1）疼痛。（2）局部肿胀。（3）功能障碍。（4）伤口——开放性损伤特有的征象。伤口分为三类：①清洁伤口：无菌手术切口。意外损伤的伤口经过清创处理后使其污染减少，甚至变为清洁伤口，可获一期愈合。②污染伤口：被异物或细菌沾染、但未发生感染的伤口，指伤后8小时以内处理的伤口——处理：清创术，使其转化为清洁伤口。③感染伤口：已发生感染的伤口——处理：换药，获二期愈合。2.全身症状体温一般不超过38.5℃。可有口渴、尿少、食欲不振、疲倦、失眠，甚至月经异常。（五）治疗原则1.全身治疗抗休克、保护器官功能、营养支持、预防继发性感染和破伤风。2.局部治疗有颅内血肿、内脏破裂——紧急手术。开放性损伤——及早清创缝合。（六）并发症和防治1.局部并发症：伤口出血、伤口感染、伤口裂开。2.全身并发症：休克、急性肾衰竭和呼吸衰竭。（七）护理措施1.现场急救若发生心跳和呼吸骤停，应立即复苏，抢救生命。必须优先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等特别危急的伤员。（1）保持呼吸道通畅和换气：立即清理口腔.使用通气道、加压面罩等。（2）控制外出血：压迫法等。（3）迅速补充血容量：立即开放静脉通路，输入平衡液或血浆代用品。血压＜90mmHg——抗休克裤。（4）包扎、封闭体腔伤口：颅脑、胸部、腹部损伤应用无菌敷料或干净布料包扎，填塞封闭开放的胸壁伤口，用敷料或器具保护由腹腔脱出的内脏。（5）有效固定骨折、脱位：应用夹板或代用品，也可用躯体或健侧肢体以中立位固定伤肢。注意远端血运。污染的开放性骨折，应包扎固定。第4页（6）严格监护：生命体征监测每5～15分钟一次。2.伤员转送用快速运载工具送至已联系好的医院或急救中心。搬动和转运途中应防止再次损伤和医源性损害。3.一般护理（1）体位和制动：多取平卧位，体位变化宜慢，以利于呼吸和静脉回流。可用绷带等制动。（2）防治感染：对伤口施行无菌术处理，及时应用抗生素，开放性损伤应用破伤风抗毒素。（3）镇静、镇痛：未确诊前慎用镇痛药。一般镇痛药物和心理治疗，对多数伤口疼痛有效。使用麻醉镇痛药时，应防止呼吸抑制和（或）成瘾性等不良反应。（4）禁饮食或置鼻胃管减压。（5）维持体液平衡和营养。4.软组织闭合性损伤的护理（1）局部制动：抬高患肢15°～30°。伤处先行复位，再选用夹板、绷带等制动。（2）局部治疗：小范围软组织创伤后早期局部冷敷。24小时后热敷和理疗。血肿较大者，应穿刺抽吸。（3）促进功能恢复：理疗、按摩和功能锻炼。（4）观察病情：注意观察局部症状、体征的发展；密切观察生命体征的变化，注意有无深部组织器官损伤，对挤压伤病人应观察尿量、尿色、尿比重，注意是否发生急性肾衰竭。5.软组织开放性损伤的护理（1）术前准备：做好备皮、药物过敏试验、配血、输液、局部X线摄片检查等。（2）配合医生进行清创手术。（3）术后护理1）密切观察病情：严密注视伤情变化，警惕活动性出血等情况的发生。注意伤肢末梢循环情况，如发现肢端苍白或发绀、皮温降低、动脉搏动减弱时，及时报告医生进行处理。2）加强支持疗法：遵医嘱给予输液、输血，防治水、电解质紊乱，纠正贫血。加强营养，促进创伤的愈合。3）预防感染：遵医嘱选用合适抗生素，预防感染。及时应用破伤风抗毒素，预防破伤风。4）功能锻炼：病情稳定后，鼓励并协助病人早期活动，指导病人进行肢体功能锻炼，促进功能恢复和预防并发症。6.深部组织或器官损伤的护理见相应章节内容。7.健康教育（1）教育病人及社区人群注意交通安全及劳动保护，遵守社会公德，日常生活中避免意外损伤的发生。（2）向病人讲解创伤的病理、伤口修复的影响因素、各项治疗措施的必要性。（3）指导病人加强营养，以积极的心态配合治疗，促进组织和器官功能的恢复。（4）督促病人坚持功能锻炼，防止因制动引起关节僵硬、肌萎缩等并发症，以促使患部功能得到最大程度的康复。第5页第二节清创术与更换敷料一、清创术伤后6～8小时内——手术的最佳时机。若伤口污染轻，位于头面部的伤口，在早期应用有效抗生素的情况下，可延长至伤后12小时或更迟。步骤1.清创前准备根据损伤部位和程度选择麻醉方式。无菌纱布覆盖伤口，剃除创口周围毛发，清除油污等。2.清洗消毒用肥皂水洗伤口周围皮肤，再以等渗盐水洗净皮肤。去除伤口内敷料，分别用等渗盐水、3%过氧化氢溶液反复冲洗伤口，用无菌纱布擦干伤口周围皮肤，术者更换无菌手套后常规消毒，铺无菌巾。3.清创仔细检查伤口，去除血凝块及异物，切除失去活力和已游离的组织，修剪创面和边缘，随时冲洗伤口各层，术中注意严格止血。4.修复组织更换全部已用过的手术物品，重新消毒铺单实施手术。对清创彻底的新鲜伤口，可按组织层次即时将伤口缝合，此为一期缝合；对伤口污染重，清创不彻底，感染危险大者，可观察1～2日后延期缝合。清创术同时，可能还需行骨折内固定、关节复位、血管和神经吻合、肌腱缝合、器官切除等修复和功能重建性手术。清创后的伤口内应酌情放置各种引流物.如引流条、引流管等，以促使分泌物排出、减少毒素吸收、控制感染、促进肉芽生长。5.包扎目的是保护伤口、减少污染、固定敷料和有助止血。包扎时应注意引流物的固定并记录其数量，包扎后酌情使用外固定。二、更换敷料（换药）目的：动态观察伤口变化，保持引流通畅，控制局部感染，使肉芽组织健康生长，以利于愈合或为植皮做好准备。（一）换药室的管理——只保留可考点。1.不进行换药时间——晨间护理时、病人进餐时、病人睡眠时、家属探视时、手术人员上手术台前。2.换药顺序：先换清洁伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口。特异性感染伤口——专人换药。3.换药次数清洁伤口——缝合后第3日换药一次，至伤口愈合或拆线时，再度换药；肉芽组织生长健康、分泌物少的伤口——每日或隔日更换一次；感染重、脓液多——一天需更换多次；放置引流的伤口——渗出较多时应及时更换；脓肿切开引流——次日可不换药，以免出血。（二）换药方法1.换药前准备（1）病人准备：向病人做好解释，取得配合。帮助病人取舒适体位，充分暴露创面、便于操作，同时注意保暖。严重损伤或大面积烧伤病人，必要时在换药前应用镇静药或镇痛药。（2）换药者准备：按无菌操作原则戴口罩、帽子、穿工作服，操作前清洁双手。先了解病人伤口情况，然后准备换药用品。（3）物品准备：无菌换药碗（盘）、消毒棉球（有75%乙醇棉球和盐水棉球，分别置于治疗碗两侧，勿混在一起）、敷料、绷带、引流物及污物盘等，无菌镊2～3把，一把用于传递无菌物品，一把用于操作、接触伤口和敷料。必要时备探针、刮匙和剪刀等。将另一空治疗碗覆盖在盛有敷料的治疗碗上。特殊伤口第6页需备上述所需溶液及药品。2.操作（1）去除伤口敷料：用手揭去外层敷料，用无菌镊除去内层敷料。撕胶布时方向与伤口纵轴方向平行，动作轻柔，胶布痕迹可用汽油棉签浸湿后除去；最内层敷料干燥，与创面粘贴紧密时，可用生理盐水浸湿软化敷料后再揭除。防止用力揭开，引起疼痛、渗血及新生肉芽组织损伤。（2）处理伤口：用双手执镊操作。先以乙醇棉球由外向内擦拭消毒伤口周围皮肤，消毒范围稍大于敷料范围，避免拭入伤口内。再以生理盐水棉球蘸吸除去伤口内的分泌物及脓液，拭净分泌物、脓液和纤维素膜等，坏死组织和痂皮予以剪除，酌情取标本送细菌培养，根据伤口深度和创面情况置人引流物。一般浅部伤口常用凡士林纱布；分泌物多时用盐水纱布，外加多层干纱布。（3）包扎固定伤口；用乙醇棉球再次消毒周围皮肤一遍，以无菌敷料覆盖创面及伤口，用胶布或绷带固定。3.换药后整理换药完毕，协助病人卧于舒适体位，整理床单位。整理用物，更换下来的各种敷料集中于弯盘，倾倒人污物桶内；所用器械浸泡在消毒液中预处理，再进一步消毒灭菌。特殊感染的敷料如破伤风、铜绿假单胞菌敷料应随即焚烧销毁，器械、器皿做特殊灭菌处理。（三）不同伤口的处理1.缝合伤口的处理无引流物的缝合伤口——至拆线时更换伤口敷料。术中渗血较多或有污染的伤口——伤口内放置橡皮片或橡皮管引流，如渗血、渗液湿透外层纱布，应随时更换敷料，引流物术后24～48小时取出。局部以70%乙醇消毒后，更换敷料。伤口拆线时间：头、面和颈部——4～5日四肢——10～12日其他部位——7～8日减张缝合——14日年老体弱或营