初级护师考试辅导-外科护理学第十四章颅内压增高病人的护理

第1页第十四章颅内压增高病人的护理十四、颅内压增高病人的护理1.颅内压增高（1）病因（2）病理生理（3）临床表现（4）辅助检查（5）治疗要点（6）护理措施2.急性脑疝（1）解剖概要（2）病因及分类（3）临床表现（4）治疗要点（5）急救护理第一节颅内压增高颅内压（ICP）：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，颅腔内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力。正常值成人为70～200mmH2O，儿童为50～100mmH2O。当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，使颅内压持续高于200mmH2O，并出现头痛、呕吐和视乳头水肿等表现时，即称为颅内压增高。（一）病因1.颅腔内容物体积增加，如：脑创伤、炎症、脑缺血缺氧、中毒——脑水肿；脑脊液分泌或吸收失衡——脑积水；二氧化碳蓄积和高碳酸血症时脑血管扩张——脑血流量持续增加。2.颅内占位性病变，如颅内血肿、肿瘤、脓肿。3.颅腔容量缩小，如凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症。（二）病理生理首先是部分脑脊液被挤入椎管内。随着颅内压不断上升，脑血流量减少，脑处于严重缺氧状态，此时，脑血管扩张，脑血流量增加。并出现：1.全身周围血管收缩——血压升高；2.心率减慢——心每搏排出量增加；3.呼吸减慢加深，以提高血氧饱和度。当颅内压力升至平均动脉压1/2时，脑血管自身调节失效，脑血流量即迅速下降，严重脑缺氧造成的脑水肿，进一步加重颅内压增高，造成恶性循环。当颅内压升至接近平均动脉压水平时，颅内血流几乎停止，脑细胞活动也随之停止。第2页当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡，使一部分脑组织通过生理性孔隙，从高压区向低压区移位形成脑疝——小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝——危急并发症。（三）临床表现1.颅内压增高“三主征”——头痛、呕吐、视乳头水肿。①头痛——最常见。由颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激或牵拉引起。常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重，头痛部位常在前额、两颞，也可位于枕后或眶部。②呕吐，呈喷射性，可伴有恶心，与进食无直接关系。③视乳头水肿——重要客观体征，常为双侧性，时间较久者有视力减退，严重者失明。2.生命体征改变——两慢一高——库欣（Cushing）反应。①BP——代偿性血压升高，尤其收缩压增高，脉压增大；②P——脉搏慢而有力；③R——呼吸深而慢。病情严重者出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。3.意识障碍——急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。慢性颅内压增高病人，表现为神志淡漠、反应迟钝和呆滞。4.其他症状与体征——展神经麻痹或复视、头晕、猝倒。婴幼儿可见囟门饱满、颅缝增宽、头颅增大、头皮静脉怒张。（四）辅助检查1.腰椎穿刺——直接测量颅内压力，同时取脑脊液作化验。颅内压增高明显时，应避免进行——有促成枕骨大孔疝的危险。第3页2.影像学：CT、MRI——病因判断有重要价值。脑血管造影和数字减影血管造影（DSA）——脑血管畸形。（五）治疗原则1.最根本——病因治疗。如：手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、处理大片凹陷性骨折、控制颅内感染。2.原因不明或一时不能解除病因者，先采取限制液体入量，应用脱水药和糖皮质激素、冬眠低温等治疗，以减轻脑水肿。3.脑积水——先穿刺侧脑室作外引流术，暂时控制颅内高压，待病因诊断明确后再手术。（六）护理措施1.一般护理床头抬高15°～30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。吸氧——降低PaCO2使脑血管收缩，减少脑血流量——降低颅内压。不能进食者，成人每天静脉输液量在1500～2000ml，其中等渗盐水不超过500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且应控制输液速度，防止短时间内输入大量液体，加重脑水肿。神志清醒者给予普通饮食，但要限制钠盐摄入量。2.防止颅内压骤然升高的护理（1）卧床休息：保持病室安静，清醒病人不要用力坐起或提重物。稳定病人情绪，避免情绪激烈波动，以免血压骤升而增高颅内压。（2）保持呼吸道通畅：当呼吸道梗阻时，病人用力呼吸、咳嗽，致胸腔内压力增高，加重颅内压。呼吸道梗阻使PaC02增高，致脑血管扩张，脑血容量增多，也加重颅内高压。昏迷病人或排痰困难者，应配合医生及早行气管切开术。（3）避免剧烈咳嗽和用力排便：当病人咳嗽和用力排便时胸、腹腔内压力增高，有诱发脑疝的危险。因此，要预防和及时治疗感冒，避免咳嗽。应鼓励能进食者多食富含纤维素食，促进肠蠕动。有诱发脑疝第4页的危险。已发生便秘者切勿用力屏气排便，可用缓泻药或低压小量灌肠通便，避免高压大量灌肠。（4）控制癫痫发作：癫痫可加重脑缺氧和脑水肿。3.脱水治疗的护理最常用高渗性脱水药，通过减少脑组织中的水分，缩小脑的体积，起到降低颅内压的作用。20%甘露醇250ml，在15～30分钟内快速静脉滴注，每日2～4次，静注后10～20分钟开始颅内压下降，约维持4～6小时，可重复使用。停止使用时，应逐渐减量或延长给药间隔，以防止反跳现象。若同时使用利尿药，效果更好。4.应用肾上腺皮质激素通过改善血-脑屏障的通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。常用地塞米松，静脉注射。5.冬眠低温疗法的护理——适用于严重脑水肿、中枢性高热病人。应用药物和物理方法降低体温，使病人处于亚低温状态，目的是降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿。先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过调节滴速来控制冬眠深度，待病人进入冬眠状态，方可开始物理降温。若未进入冬眠状态即开始降温，病人的御寒反应会出现寒战，使机体代谢率增高、耗氧量增加，反而增高颅内压。第5页降温速度以每小时下降1℃为宜，体温降至肛温32～34℃较为理想。体温过低易诱发心律失常。要预防肺炎、冻伤及压疮等并发症。严密观察生命体征变化，若脉搏＞100次／分，收缩压＜100mmHg，呼吸慢而不规则时，应及时通知医生停药。冬眠低温疗法时间一般为2～3日，停止治疗时先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物，任其自然复温。儿童和老年人慎用，休克、全身衰竭或有房室传导阻滞者禁用。6.健康教育（1）病人原因不明的头痛症状进行性加重，经一般治疗无效，或头部外伤后有剧烈头痛并伴有呕吐者，应及时到医院做检查以明确诊断。（2）颅内压增高的病人要预防剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅内压骤然升高的因素，以免诱发脑疝。（3）指导病人学习康复的知识和技能，对有神经系统后遗症的病人，要针对不同的心理状态进行心理护理，调动他们的心理和躯体的潜在代偿能力，鼓励其积极参与各项治疗和功能训练，如肌力训练、步态平衡训练、排尿功能训练等，最大限度地恢复其生活能力。第二节急性脑疝颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力。脑组织从高压区向低压区移位，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙——脑疝——颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因。第6页（一）解剖概要颅腔被小脑幕分成幕上腔和幕下腔。幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，分别容纳左右大脑半球。中脑在小脑幕切迹裂孔中通过。幕下腔容纳脑桥、延髓和小脑。颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔，延髓下端通过此孔与脊髓相连，小脑扁桃体位于延髓下端。（二）病因与分类常见原因：颅内血肿、颅内脓肿、颅内肿瘤、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变。1.小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）第7页2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）1.小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）——小脑幕上方的颞叶沟回、海马回向幕下移位。疝入的脑组织压迫中脑的大脑脚，并牵拉动眼神经——锥体束征和瞳孔变化。2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）——由小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位。（三）临床表现1.小脑幕切迹疝典型表现是在颅内压增高的基础上，出现进行性意识障碍。患侧瞳孔最初有短暂的缩小，后逐渐散大、直接或间接对光反射消失，并伴有患侧上睑下垂及眼球外斜。第8页病变对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。继续发展，出现深度昏迷，双侧眼球固定及瞳孔散大、对光反射消失，四肢全瘫，去脑强直，生命体征严重紊乱，最后呼吸、心跳停止而死亡。2.枕骨大孔疝——缺乏特征性表现，易误诊。常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈项强直或强迫体位，生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。脑干缺氧——瞳孔可忽大忽小。当延髓呼吸中枢受压时，病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。（四）治疗原则立即静脉快速输入高渗脱水药。争取时间尽快手术，去除病因。若难以确诊，或虽确诊但无法切除者，选用脑脊液分流术、侧脑室外引流术，或病变侧颞肌下减压术等姑息性手术。（五）急救护理1.紧急处理保持呼吸道通畅，吸氧，立即静脉快速输入甘露醇、地塞米松、呋塞米，以暂时降低颅内压；同时紧急做好术前检查和术前准备。呼吸功能障碍者，立即气管插管。2.病情观察——意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。①意识——反映了大脑皮质和脑干的功能状态，评估意识障碍的程度、持续时间和演变过程，是分析病情进展的重要指标。②生命体征：“二慢一高”现象。③瞳孔——判断病变部位，颅内压增高病人出现病侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失——小脑幕切迹疝。④小脑幕切迹疝压迫患侧大脑脚，出现对侧肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性；但有时脑干被推向对侧，使对侧大脑脚受压，造成脑疝同侧肢体瘫痪。【实战演习】颅内高压的体征A.头痛B.呕吐C.血压降低D.视乳头水肿E.脉率增快『正确答案』D，头痛、呕吐——症状。『答案解析』颅内高压的临床表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍、外展神经麻痹、血压升高、呼吸深慢、脉搏减慢等。在给出的答案中正确的临床表现有三项：头痛、呕吐、视乳头水肿，而其中头痛和呕吐为症状，只有视乳头水肿为体征，因此答案为D。关于冬眠疗法的护理，哪一项是错误的第9页A.不宜翻身和移动体位B.体温不低于32℃C.保持水、电解质平衡D.严密观察生命体征E.复温时先停冬眠，后撤降温『正确答案』E『答案解析』冬眠疗法时，病人要平卧，搬动病人或为之翻身时，动作要缓慢、轻稳，以防止发生体位性休克；降温以肛温34℃～32℃为宜；应进行意识、瞳孔、生命体征及神经系统病征的观察；要保持水、电解质的平衡；停止治疗时，应先停止物理降温，然后停用冬眠药物，因此答案为E。脑疝形成的机制是A.颅腔内容物体积增大B.颅内血容量增加C.颅内脑脊液增加D.颅内压力分布不均E.颅内占位性病变『正确答案』D『答案解析』当颅内压增高不均匀时，在损伤较重或发生血肿的部位，压力增高明显，临近的脑组织收到挤压而移位，形成脑疝，继之引起脑干移位和压迫，危及生命，因此答案为D。出现小脑幕切迹疝时，有定位意义的瞳孔变化是A.患侧瞳孔逐渐缩小B.患侧瞳孔逐渐散大C.双侧瞳孔缩小D.双侧瞳孔散大E.双侧瞳孔大小不变『正确答案』B『答案解析』小脑幕切迹疝早期表现患侧瞳孔先缩小后散大，对光反应迟钝；中期患侧瞳孔明显散大；晚期双侧瞳孔散大，对光反应消失，因此答案为B。枕骨大孔疝不同于小脑幕切迹疝的临床表现是A.头痛剧烈B.呕吐频繁C.意识障碍D.呼吸骤停出现早E.血压升高，脉缓有力『正确答案』D『答案解析』枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝在临床表现的主要不同点为：枕骨大孔疝时呼吸和循环障碍出现较早，瞳孔变化和意识障碍则在稍后出现，这是因为疝出的脑组织直接压迫延髓生命中枢所致。而小脑幕切迹疝与此相反，瞳孔变化和意识障碍出现较早，延髓功能受累变现在较晚期才出现，这是因为疝出的脑组织直接压迫动眼神经和脑干网状上行激动系统所致，变现为一侧瞳孔散大和意识障碍加深，如及时处理，尚能逆转。因此答案为D。