下肢深静脉血栓诊治的最新策略

VTE的诊治的最新策略首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科张福先一、急性VTE的抗凝治疗一、急性VTE的抗凝治疗抗凝药的发展历程按作用靶点分类已用于临床的药物国内上市药物Ⅹ因子抑制剂间接Ⅹ因子抑制剂（伴Ⅱ因子抑制作用）普通肝素低分子肝素（贝米肝素、舍托肝素、达肝素、依诺肝素、那屈肝素、帕萘肝素、瑞维肝素、亭扎肝素）多聚糖类（磺达肝癸钠、依达肝素）类肝素（达那肝素、舒洛地特）法安明（达肝素）、克赛（依诺肝素）、速碧林（那屈肝素）、安卓（磺达肝癸钠）、伟素（舒洛地特）直接Ⅹ因子抑制剂沙班类（利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奥米沙班）拜瑞妥（利伐沙班）维生素K拮抗剂（抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子作用）香豆素类（醋硝香豆素、苯丙羟基香豆素、华法林、双香豆素、双香豆乙酯）新抗凝（醋硝香豆素）、华法林、双香豆素直接凝血酶抑制剂水蛭素类（水蛭素-比伐卢定、重组水蛭素-来匹卢定、地西卢定）非水蛭素类（阿加曲班、达比加群酯）达贝/诺保思泰（阿加曲班）一、急性VTE的抗凝治疗抗凝药的分类药物给药方式半衰期清除方式肝素静脉注射30分钟肝脏代谢，肾脏清除类肝素静脉注射或口服10-25小时肝、肾低分子肝素皮下注射200-300分钟肾磺达肝癸钠皮下注射17小时肾依达肝素皮下注射80—102小时肾VKA口服小于42小时（个体差异大）肝比伐卢定静脉注射25分钟75%蛋白水解，25%肝阿加曲班静脉注射45分钟肝达比加群酯口服14-17小时肾利伐沙班口服9小时肝、肾一、急性VTE的抗凝治疗不同抗凝药的半衰期及清除方式抗凝药的主要作用靶点有：Ⅹ因子、维生素K依赖的凝血因（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）、Ⅱ因子（即凝血酶）以及其他因子。由于Ⅹ因子和凝血酶均是最后共同通路的关键因子，因此直接Ⅹ因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂比传统抗凝药更高效，也更具有市场潜力。最新（2011年）国际指南推荐的VTE早期抗凝药物（没有肝素诱发的血小板减少症HIT)肝素（UFH）低分子肝素（LMWH)磺达肝癸钠（fondaparinux）5—7天二、急性VTE与血栓消除二、急性VTE的血栓消除抗凝疗法不能有效的消除血栓，而持续存在的血栓会反复刺激血管壁并导致长期炎性反应，同时伴随着血栓的机化、再通等病理生理变化过程会带来许多对人体不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后的肢体近端DVT病人中约33-79%会发生静脉血栓后综合征(PostThromboticSyndrome–PTS)，33%病人会发生静脉瓣膜返流，23%病人会发展为严重的慢性肢体静脉功能不良（ChronicVenousInsufficiency–CVI）。•CollinsR,ScrimgeourA,YusufS,PetoR.Reductioninfatalpulmonaryembolismandvenousthrombosisbyperioperativeadministrationofsubcutaneousheparin:overviewofresultsofrandomizedtrialsingeneral,orthopaedic,andurologicsurgery.NEnglJMed1988;318:1162–73.•MasudaEM,KesslerDM,KistnerRL,EklofB,SatoDT.Thenaturalhistoryofcalfveinthrombosis:lysisofthrombianddevelopmentofreflux.JVascSurg1998;28:67–74.8个随机研究表明：适当而有效的溶栓与单纯抗凝相比，血栓消除率为63%vs22%，高出3倍。一组250例DVT（年轻人）治疗后7天的静脉造影结果：溶栓与单纯抗凝相比静脉开通率为80%--17%。HirshJ,LensingA.Thrombolytictherapyfordeepveinthrombosis.IntAngiol.1996;5:S22–S25.SchweizerJ,KirchW,KochR,etal.Short-andlong-termresultsafterthrombolytictreatmentofdeepveinthrombosis.JAmCollCardiol.2000;36:1336–1343.二、急性VTE的消除血栓JVascSurg2012;55:1463-73•抗凝加血栓消除已成为当今治疗急性DVT的最新策略，并被众多国际学者接受•目前血栓的消除方法有多种，如：全身药物溶栓、机械碎栓、手术取栓和导管抽吸血栓等,而通过介入方法将多孔特制溶栓导管植入血栓部位进行局部溶栓最被推崇。KeithT.Chan.etal.CommonIliacVeinStenosisandRiskofSymptomaticPulmonaryEmbolism:AnInverseCorrelation.JVascIntervRadiol2011;22:133–141二、急性VTE的血栓消除DVT----治疗消除血栓三、腔静脉滤器的临床应用三、腔静脉滤器的临床应用•急性肢体深静脉血栓（DVT）形成后对人体可能造成的危害主要有两大并发症：①血栓脱落导致肺动脉栓塞(PE)。②,血栓形成后综合症（PTS）。近代医学通过尸体解剖和临床实践研究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞发生的密切关系。William报道46-60%肺动脉栓塞与DVT有关。•William，Simon.CurrentstatusofpulmonaryThromboembolicdisease：Pathophysiology，diagnosisi，preventionandtreatment.Ame-H-J1992,103:239-259.三、腔静脉滤器的临床应用是被推荐呢？还是被拒绝？•早在九十年代中期，作者的研究就表明：DVT病人中45%可以发生肺动脉栓塞,但多数无症状，致死性PE仅为4%，并由此提出了无症状型、有症状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时我们还提出了PE的主动预防与被动预防概念。•张福先.肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨。中华呼吸和结核杂志2000、9（23）：531-533。Lancet2012;379:1835–46•Pulmonaryembolismisthethirdmostcommoncauseofdeathfromcardiovasculardiseaseafterheartattackandstroke.VTE的植入指征JVascSurg2008;47:157-65JVascSurg2008;47:157-65IndicationsforIVCfilterplacementJVascIntervRadiol2008;19:393–399IndicationsforIVCfilterplacement•在没有DVTorPE病人，但有抗凝禁忌症病例中，应用腔静脉滤器被称为预防性滤器．•在明确诊断VTE或PEorDVT病人而不能耐受抗凝的病例中，腔静脉滤器应用被称为治疗性滤器．SaeHee,BenjaminR.Reynolds,DeidraH.Nicholas,etal.Institutionalprotocolimprovesretrievableinferiorvenacavafilterrecoveryrate.Surgery2009;146:809-816.绝对指征•VTE—抗凝禁忌症•VTE---抗凝并发症•再发PE—抗凝•VTE—无法进行抗凝相对指征•抗凝可能发生不良并发症•漂浮的血栓•肾细胞癌累及肾静脉•溶栓或取栓手术•心肺功能不良•VTE—肿瘤•VTE---烧伤•VTE---怀孕预防指征•VTE—外科大手术•VTE---创伤•VTE---高风险的医疗活动禁忌症•慢性IVC闭塞•IVC解剖异常•IVC受压•IVC无入路•IVC无滤器释放部位Chest2012;141;7S-47S1.成年病人患有急性acuteproximalDVT(oracutePE)伴有抗凝禁忌症和急性出血并发症应该接受IVCfilter(ClassI;LevelB).2008年ACCP(Grade1C).2.IVC后当抗凝禁忌症与出血并发症消除后抗凝将被继续(ClassI;LevelB).3.应用retrievableIVCfilters需要认真评估取出的时间窗ClassI;LevelC.4.在抗凝的同时，recurrentPE，IVCfilter应用是合理的ClassIIa;LevelC2008年ACCP(Grade1C).•TheAmericanJournalofMedicine2012；5（125）,429-430.•1979年—2006年，50的地区•在美国IVC的临床应用被广泛增加•2006年应用92000TheAmericanJournalofMedicine(2011)124,655-661JVascIntervRadiol2008;19:393–399永久滤器与临时滤器四、在治疗急性VTE的同时，要重视髂股静脉压迫综合征的同期处理•髂股静脉压迫综合征（Iliacveincompressionsyndrome-IVCS)泛指为在盆腔内的髂静脉受邻近组织的压迫，管腔狭窄或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此引发的一系列临床症状。•May---Thurner综合征（美国）•Cockett综合征（欧洲）四、在治疗急性VTE的同时，要重视髂股静脉压迫综合征的同期处理现代观念认为：IVCS的发生主要原因是左侧髂静脉位于横跨前面的右髂动脉与后面突起的第五腰椎之间，这种前后挤压现象长期作用和反复刺激，造成静脉周围长期炎性反应血管内皮细胞与中层弹性纤维增生活跃，血管内膜增厚，最终导致不同程度的管腔狭窄与闭塞。病例一女性、73岁、病史3天RecommendationsforPercutaneousTransluminalVenousAngioplastyandStenting1.CDT,PCDT,orsurgicalvenousthrombectomy后对于有狭窄病变，Stent应用是合理的(ClassIIa;LevelC).2.对于髂股闭塞病变，单纯行腔内血管成型而不应用stenting(ClassIIa;LevelC).3.应用iliacveinstentstoreduce治疗及PTSsymptoms和venousulcers(ClassIIa;LevelC).4.支架植入后抗凝将继续(ClassIIa;LevelC).5.支架植入后对于有高血栓发生危险的病人，抗血小板结合抗凝是可以考虑的(ClassIIb;LevelC).五、对于渡过急性期后的VTE病人我们将如何进行抗凝治疗？五、对于渡过急性期后的VTE病人，我们将如何进行抗凝治疗？关于VTE抗凝治疗的期限，传统观念认为至少要持续3-6个月，而国际上更有多种观点发表，如;2年、3年、8年等。但无论如何，所有泛指的硬性规定都是不够科学的。因为短期的抗凝有可能导致VTE的高复发率，而长期的抗凝不但会带来相关并发症发生，同时也给病人造成一定的医疗负担与麻烦。五、对于急性期后的VTE病人，我们将如何进行抗凝治疗？一组227例病人的国际随机研究表明：VKA应用6个月的病人与长期VKA应用相比，4年随访提示：再发VTE为20.7%vs2.6%,出血发生率为2.7%vs8.6%。何为理想而有效的抗凝期限呢？AndreaT.East,ThomasW.Wakefield,etal.WhatistheOptimalDurationofTreatmentforDVT?AnUpdateonEvidence-BasedMedicineofTreatmentforDVT.SeminVascSurg2010,23:182-191.五、对于急性期后的VTE病人，我们将如何进行抗凝治疗？现代观点认为：在急性VTE治疗的同时,确定其发生原因尤为重要。而在那些可以明确VTE发生原因中，能分为可消除因素和不可消除因素可消除因素中有