不明原因胸腔积液的诊断策略

不明原因胸腔积液的诊断策略概述内科住院患者10%伴有胸腔积液呼吸内科疾病25%~30%与胸膜病变有关胸腔积液是最常见的胸膜疾病美国估计年发病数134万我国年发病数约672万掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理美国胸腔积液年发病情况充血性心力衰竭50万37.7%肺炎性积液30万22·6%癌性积液20万15.1%肺栓塞15万11.3%病毒病10万7.6%肝硬化5万胃肠病2.5万禁忌证出血倾向抗凝治疗，尤其溶栓治疗机械通气活动性皮肤感染肌酐6mg/dl,出血危险性增加凝血酶原时间大于2倍以上，血小板计数25,000/mm3并发症针口局部疼痛出血（穿刺部位、胸腔内或腹腔内）气胸脓胸穿刺入脾脏或肝脏胸积液分析可建立的诊断（1）疾病诊断性胸积液检查所需时间脓胸外观；培养床边，24-48h肿瘤细胞学24-48h狼疮狼疮细胞数分钟至数小时结核抗酸菌、培养阳性数分钟至数周食道破裂淀粉酶高、pH低数小时真菌真菌、培养阳性数分钟至数天乳糜胸甘油三脂110、乳粒数分钟至48h胸积液分析可建立的诊断（2）疾病诊断性胸积液检查所需时间血胸胸/血红细胞压积0.5数分钟尿胸胸/血肌酐1.0数小时腹膜透析蛋白质1g/dl,数小时葡萄糖300-400mg/dl导管穿破外观（胸水似输入液）即时胸/血葡萄糖1.0数小时类风湿特征性细胞学24-48h胸腔积液的外观判断（1）积液颜色提示诊断淡黄漏出液、某些渗出液红（血性）肿瘤、结核性、血液病或肺栓塞白（乳样）乳糜胸或胆固醇积液棕慢性血胸和阿米巴肝脓肿黑曲菌病黄绿类风湿性胸膜炎胸腔积液的外观判断（2）积液特征提示诊断脓性脓胸粘稠胸膜间皮瘤碎屑类风湿性胸膜炎混浊炎症性或脂性积液缇鱼酱阿米巴肝脓肿恶臭厌氧菌脓胸氨味尿胸漏出液和渗出液的鉴别临床表现找到线索Light标准1.胸液/血清蛋白质比率0.52.胸液/血清LDH比率0.63.胸积液LDH水平大于血清LDH水平正常值上限的三分之二任何一项符合为渗出液，无一项符合者为漏出液渗出液和漏出液的鉴别（2）胸积液胆固醇浓度60mg/dl为渗出液，60mg/dl为漏出液*约10%渗出液胆固醇60mg/dl血清-胸积液白蛋白梯度1.2g/dl漏出液，1.2g/dl渗出液胸积液/血清胆红素比率0.6渗出液，0.6漏出液渗出液和漏出液的鉴别（3）几项研究对比Light标准和其它标准，Light标准最好，诊断渗出液的正确度98%，漏出液77%临床为漏出液而又符合Light渗出液标准测定血清-胸积液白蛋白梯度蛋白质和LDH不能明确诊断，测定胸积液中的胆固醇浓度细胞因子区分漏出液和渗出液？渗出液和漏出液的鉴别（4）漏出液特征漏出液为草黄色、无粘性和无味有核细胞计数1000/ul细胞以单个核细胞占优势，淋巴细胞为主葡萄糖不应该降低pH为碱性（7.45-7.55）漏出性胸积液的原因（1）漏出液充血性心力衰竭肝硬化肾病综合征腹透低白蛋白血症评论利尿可致假性渗出液应有腹水肺下和双侧积液腹透后48小时内发生应有全身水肿漏出性胸积液的原因（2）漏出液尿胸缩窄性心包炎上腔静脉阻塞评论同侧阻塞性尿路病双侧积液急性高静脉压胸积液蛋白质浓度漏出液3.0g/dl利尿后蛋白质可升高结核性多大于4.0g/dl明显升高，多发性骨髓瘤蛋白电泳无诊断价值肺吸虫病IgE水平升高乳酸脱氢酶（LDH）用于鉴别渗出液和漏出液反映胸膜炎症的可靠指标–LDH进行性升高，胸膜炎症加剧–LDH随着时间降低，病变好转葡萄糖（1）葡萄糖降低定义–60mg/dl；积液/血清0.5类肺炎性胸积液明显降低–降低越多患复杂性胸积液可能性越大，40mg/dl，肋间插管引流指征类风湿性疾病–42%10mg/dl，78%30mg/dl葡萄糖（2）恶性胸腔积液15~25%60mg/dl预测预后–葡萄糖降低者1.胸膜病变严重、范围广2.细胞学检查阳性率高3.胸膜活检阳性率高4.化学性胸膜固定术效果差5.存活时间较短淀粉酶（1）胸积液淀粉酶升高标准–1.血清正常值上限–2.胸水/血清比值1.0胰腺疾病–机制：1.胰酶与膈肌的直接接触2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管4.液体从后腹膜进入纵膈淀粉酶（2）急性胰腺炎–早期正常；随时间升高–胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索慢性胰腺炎–胸水和血清均升高–胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断淀粉酶（3）恶性胸腔积液–10%淀粉酶升高–肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病–轻-中度，唾液型为主非食管破裂–胸积液唾液型淀粉酶升高可诊断为恶性肿瘤食管破裂–唾液型淀粉酶升高，破裂后2小时内升高pH（1）正常胸积液接近7.60漏出液7.40~7.55渗出液7.30~7.45pH降低应同时葡萄糖降低和LDH升高pH降低见于–复杂性类肺炎性积液、食管破裂、类风湿性胸膜炎、结核性胸膜炎、恶性胸积液pH（2）复杂性类肺炎性积液–7.00,可诊断，插管治疗–7.00~7.201.治疗观察；2.如葡萄糖40mg/dl,LDH1000/L，胸腔引流变形杆菌感染可分解尿素生氨，使pH升高pH（3）食管破裂–6.6可诊断–机制：胸腔内感染而非胃酸反流不能鉴别结核性或恶性胸积液预测恶性胸腔积液预后，7.30–胸膜活检和细胞阳性率高–胸膜固定术效果差–存活时间短胸积液酸中毒和低葡萄糖诊断pH（发生率）葡萄糖脓胸5.50-7.29(~100%)40食道破裂6.00(~100%)60类风湿7.00(80%)0~30恶性6.95~7.29(33%)30~59结核性7.00~7.29(20%)30~59狼疮性7.00~7.29(20%)30~59有核细胞分析（1）计数–50,000/ul,类肺炎性胸积液–10,000/ul,类肺炎性、恶性、肺栓塞结核性、胰腺炎、狼疮性分类–急性胸膜损伤-中性粒白细胞–慢性胸膜损伤-淋巴细胞有核细胞分析（2）淋巴细胞占优势（85-95%）结核性、淋巴瘤、结节病、类风湿性黄指甲综合征、乳糜胸癌性（50-70%）中性粒细胞占优势肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿10%漏出液淋巴细胞占优势(80%)胸积液结核性胸膜炎乳糜胸淋巴瘤结节病最常见，90~95%2000~20000/ul,淋巴瘤100%核细胞为淋巴细胞90%,可能为漏出液有核细胞分析（3）嗜酸性粒细胞增多（10%）–良性自限性疾病-液气胸或血胸–气胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸积液、寄生虫病、真菌感染和药物性胸膜损害嗜碱性白细胞增多(10%)–仅见于白血病胸膜浸润间皮细胞减少–结核性、脓胸、类风湿性、癌性、硬化胸积液嗜酸性粒细胞增多（1）疾病评论气胸最常见原因血胸1-2周后发生肺栓塞伴血性积液胸穿后由于气胸或出血寄生虫病肺吸虫、棘球囊病阿米巴病、蛔虫病胸积液嗜酸性粒细胞增多（2）疾病评论真菌性病组织胞浆病、球胞子菌病药物性病呋喃妥因淋巴瘤何杰金病癌肿虽有血性积液但不常见结核性罕见胸积液病因鉴别结核性胸积液腺苷脱氨酶（ADA）45IU/L干扰素-3.7U/ml恶性胸腔积液CEA10ng/ml，敏感度47%，9%良性积液升高，脓胸和类肺炎性胸积液假阳性较多胸积液病因鉴别近年对肿瘤细胞阳性胸积液的分析表明1%~5%是漏出液–原因为并发漏出液的疾病：心力衰竭、肾功能衰竭、深静脉血栓等恶性胸腔积液24.4%~77.4%嗜酸性细胞增多，不支持嗜酸性细胞增多为良性积液的观点胸积液病因诊断内科胸腔镜•仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高•安全、少并发症•可行胸腔内治疗敏感性85%，特异性100%，8%假阴性，无假阳性45%胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变87%在脏层、47%在壁层临床线索不被遗漏回顾病史药物治疗临床征像排除肺栓塞、腹腔内疾病反复胸穿，找癌细胞胸膜活检+胸膜组织培养非特异性胸膜炎，建议胸腔镜