非移民签证申请信息表(注：下面所有项目均必须填写）

1赴美国非移民签证申请信息采集表1姓名（应与护照上相同）中文姓名姓名拼音曾用名曾用名拼音出生地（省市/县）中文英文（必填）身份证号码家庭住址（包括国家、省、市、街道、楼号、房号和区号，且必须中英文对照填写）中文英文（必填）宅电办公电话手机传真邮箱婚姻状况（)已婚（）未婚（）离异()丧偶配偶姓名及出生年月日（如离异，也必须填写）中文姓名姓名拼音配偶出生年月日1注意：下列所有项目均必须填写，且英文作为必写项目，不得放弃，如果表中相关事项没有，则填无。表格填好后，请发至：[e-mail],并传真一份至：010-82199871并须本人手签。2父母姓名（如已故也必须填写父亲姓名姓名姓名拼音母亲姓名姓名姓名拼音列出您在过去十年曾进入的所有国家包括每次访问的年份（中英文对照填写）国家年份中文英文（必填）列出所有给您签发过护照的国家中文国家名英文国家名（必填）您的护照是否曾经丢失过或被偷过？（）是（）否目前您所在单位名称及地址中文英文（必填）单位名称地址目前您的职业（如退休，应注明退休；如是学生，请注明学生3列出您前两个工作单位（除现工作单位外，如果没有，则填无，必须中英文对照填写）第一任中文英文（必填）公司名称公司地址电话号码工作职务主管姓名起止日期第二任中文英文（必填）公司名称公司地址电话号码工作职务主管姓名起止日期列出所有你现在和曾经所属/捐助/工作过的职业协会、社会团体和慈善机构（中英文对照填写）中文英文（必填）你是否曾经参军？（）是（）否如果是，则列出服役的国家、军种、军衔、军事特长以及服役日期中文英文（必填）4列出所有您曾经和目前就读的学校，包括职校，但不包括小学表1中文英文（必填）学校名称地址/电话所学课程起止日期表2中文英文（必填）学校名称地址/电话所学课程起止日期您曾去过美国吗？（）是（）否，如是请填写下面内容何时停留时间5您曾取得过美国的签证吗？（）是（）否，如是请填写下面内容何时在何地取得中文：英文（必填）：取得何种类型的签证中文：英文（必填）：您曾被拒签过美国签证吗？（）是（）否，如是请填写下面内容何时在何地取得中文：英文（必填）：取得何种类型的签证中文：英文（必填）：您打算在美国工作吗？（）是（）否，如是请填写下面内容打算工作的单位名称中文：英文（必填）：地址中文：英文（必填）：您打算在美国学习吗?（）是（）否，如是请填写下面内容打算学习的院校名称中文：英文（必填）：地址中文：英文（必填）：您的美国签证曾被撤销过吗？（）是（）否有人曾以您的名义填写过移民签证申请吗？（）是（）否下列人员中有在美国、或美国公民、或拥有永久性居住权的人员，如果有，请注明其身份（即永久性居住权、美国公民、在美国学习或工作等，U.S.legalpermanentresident,U.S.citizen,visiting,studying,working,etc.）（)有（）没有，（）丈夫（)妻子在美国身份是(英文）：（)有（）没有，（）父亲（)母亲在美国身份是(英文）：（)有（）没有，（）未婚夫（)未婚妻在美国身份是(英文）：（)有（）没有，（）儿子（)女儿（）两者都有，在美国身份是(英文）：（)有（）没有，（）哥哥（)姐姐或妹妹（）两者都有在美国身份是(英文）：6重要事项1、你是否曾被逮捕或因任何进攻或罪行而被判刑，即使受到赦免,大赦或其他类似法律行动？你可曾非法分发或出售受管制药物（毒品），或者充当妓女或拉客？（)是（）否2、你是否曾被拒绝进入美国，或曾成为离境时的听证对象或曾以欺诈、违法的手段获取或协助他人获取进入美国的签证或任何其他移民利益？你在1996年11月30日之后是否在未缴纳学费的情况下参加美国公立小学或公立中学？（)是（）否3、你是否企图进入美国从事违反出口管制，颠覆或恐怖主义活动，或有其他非法目的行为？你是否为某恐怖组织的代表或成员？你是否参与由纳粹德国政府指使的迫害，或者参与过种族灭绝行动？（)是（）否4、你是否违反美国的签证条款，或者非法呆在美国或从美国被驱逐出境？（)是（）否5、你是否曾在在美国以外看管一个作为美国公民的孩子？这个孩子是某个被美国法院监管的、或在美国违反任何法规，或为避税目的放弃美国公民权的人的孩子。（)是（）否6、你是否曾经患有传染性疾病，或身体状况不好或精神失常，或对药物滥用或成瘾？（)是（）否签名：日期：（备注：传真件必须手签）