项目15病情观察与抢救技术ppt-泉州医学高等专科学校

临床基本护理技术泉州医学高等专科学校江美卿2项目十五病情观察与抢救技术3第一节病情观察二、病情观察的方法：通过视、触、嗅、听等感觉器官及辅助工具来获得病人的资料。危重病人定义：凡病情严重，随时可能发生生命危险的病人均称危重病人。一、概述4三、病情观察的内容(一)一般情况的观察1.发育：P3422.饮食与营养：P34253.表情与面容(1)急性病容：表现为面色潮红、鼻翼扇动、口唇疱疹、表情痛苦。常见于大叶性肺炎、疟疾等急性热病。(2)慢性病容：表现为面容憔悴、面色灰暗或苍白、目光暗淡。常见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病。6(3)病危面容：表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴耸。常见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等病人。74.体位与姿势：P3425.睡眠：P3426.皮肤与粘膜：主要观察皮肤粘膜的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血或水肿。87.呕吐物注意观察呕吐的方式及呕吐物的性状、颜色、量和气味。(1)颅内高压呕吐呈喷射状；(2)急性大出血呕吐物呈鲜红色；(3)陈旧性出血呈咖啡色；(4)胆汁反流量黄绿色；9(5)滞留在胃内时间较长的胆汁呈暗灰色；(6)吐出量大于胃容量可能有幽门梗阻；(7)胃内出血时呕吐物呈碱味；(8)食物在胃内停留时间较长呈腐臭味；(9)含有大量胆汁呈苦味；(10)肠梗阻时呈粪臭味。8.排泄物：P34310(二)生命体征：P343(三)意识1.意识障碍凡能影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。112.意识障碍程度(1)嗜睡是最轻的意识障碍，表现为病人持续处于睡眠状态，可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确、简单、缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。12(2)意识模糊表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。(3)昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒。压眶或摇动身体等强刺激可唤醒，醒后答话含糊或答非所问，且很快又再入睡。13(4)昏迷：是最严重的意识障碍，也是病情危急的信号。1)浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情或肢体退缩等反应。各种反射存在，呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便潴留或失禁。142)深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应，各种深浅反射消失，呼吸不规则，血压可能下降，大小便失禁或潴留。152.瞳孔缩小：直径小于2mm，若小于1mm称针尖样。瞳孔缩小常见于虹膜炎、有机磷农药中毒或吗啡中毒。(四)瞳孔1.正常状态：直径2-5mm，对光反射灵敏，在光亮处缩小，在昏暗处扩大。163.瞳孔散大：直径大于5mm，常见于阿托品中毒、颅内压增高及濒死状态。4.两侧不等大：常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。若两侧瞳孔不等大且对光反射减弱或消失、神志不清，提示脑部病变严重。(五)心理状态、自理能力、其它：P34417第二节危重病人的抢救1.指定抢救负责人，组成抢救小组2.制定抢救方案3.制定抢救护理计划一、抢救工作的管理与抢救设备(一)抢救工作的管理184.做好抢救记录及查对工作(1)记录要求准确、清晰、扼要、完整，并注明执行时间。(2)各种急救药物需经两人核对后方可使用。(3)执行口头医嘱时，护士须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救毕应及时由医生补写医嘱。19(4)抢救中的空安瓿、输液空瓶、输血空袋等均应集中放置，以便统计、查对。5.安排护士参加查房、会诊和病例讨论6.严格执行“五定一率”制度7.做好交接班工作20(二)抢救设备抢救床旁应备一木板，以便作胸外心脏按压时使用。常用抢救药品和物品见P34521二、常用抢救技术(一)心肺复苏1.心肺复苏定义：对心跳、呼吸骤停者，在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全身各部，使之尽快恢复自主呼吸和循环的方法。22(1)突然意识丧失；(2)大动脉搏动消失；(3)呼吸停止；(4)瞳孔散大；(5)皮肤苍白或紫绀；(6)心尖搏动和心音消失；(7)伤口不出血。2.心跳呼吸骤停判断233.心肺复苏抢救步骤A开放气道B人工呼吸C心脏按压24(2)呼救4.心肺复苏操作要点(1)判断意识(3)开放气道先清除口鼻腔内分泌物或异物、取下活动义齿再使病人头后仰，拉直气道。25(5)人工呼吸首选口对口人工呼吸，先连续吹两口气，频率为成人10-12次/分，儿童及婴儿12-20次/分，吹气量不宜过大，每次约400-600ml，需看见胸廓隆起。(4)判断呼吸(5-10秒)26(7)胸外心脏按压1)按压部位为胸骨中1／3与下1/3交界处(6)判断劲动脉有无搏动272)按压频率为100次/分，应使胸骨下陷4-5cm。手指不可触及病人胸壁。284)胸外心脏按压应与人工呼吸同步进行方有效。无论是成人、儿童还是婴幼儿，无论是单人还是双人操作，均连续按压30次，吹气2次。5个循环后判断复苏是否成功。295.心肺复苏评价标准：P348(1)心跳呼吸恢复；(2)可触及大动脉搏动，收缩压60mmHg；(3)面色、口唇、指甲色泽红润；(4)散大的瞳孔缩小；(5)意识渐恢复，昏迷变浅，出现反射或挣扎；(6)有尿；(7)心电图波形好转。30(二)氧气吸入疗法1.给氧目的：提高动脉血氧含量及氧饱和度，纠正各种原因造成的缺氧，维持生命活动。312.缺氧症状和给氧量程度紫绀呼吸困难PaO2SaO2神志轻度中度重度无或轻明显显著无或轻明显显著6.67kPa4-6.67kPa4kPa60-80%80%60%清楚正常或烦躁昏迷或半昏迷给氧量：轻度1-2L/分，中度2-4L/分，重度4-6L/分。323.氧疗浓度PaO2正常值为80-100mmHg(10.7-13.3kPa)，当病人血氧分压低于50mmHg(6.6kPa)时应给予氧气吸入。给氧时应根据血气分析选择合适用氧浓度。吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/分)334.供氧装置1)总开关：控制氧气的放出，向逆时针方向旋转1/4周即可放出足够的氧气。(1)氧气筒装置：氧气筒容量为40L，可容纳6000L氧气，装满时筒内压力可达150kg/cm2。2)气门：是氧气自筒中输出的途径。343)氧气表①压力表：可测知筒内氧气的压力。②减压器：可将来自氧气筒内的压力减低至2-3kg/cm2，使流量平稳。③流量表：控制氧气每分钟的流出量，从浮标上端平面所指刻度，可测知每分钟氧气的流出量。35④湿化瓶：可湿化氧气，以免呼吸道粘膜被干燥气体刺激。瓶内装1/3-1/2的冷开水。⑤保险活门(安全阀)当氧气流量过大、压力过高时，可使过多的氧气由四周小孔流出以保证用氧安全。36(2)氧气枕首次使用应用水反复冲洗、揉搓，防枕内粉尘吸入肺内引起肺炎或窒息。375.供氧方法(1)鼻导管法：P350单侧鼻导管法(3)氧气管道化装置(4)高压氧舱38双侧鼻导管法(2)鼻塞法：P35039(3)面罩法:P351(4)口罩法(5)头罩法:P351(5)氧气帐法：P351(6)高压氧疗法：P351406.给氧注意事项(1)注意用氧安全，切实做好“四防”：1)防火：氧气筒周围严禁烟火和易燃品，距离火炉5m、暖气1m。2)防油：氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手拧螺旋，以免燃烧。3)防热：氧气筒应放于阴凉处。4)防震：搬运时避免倾倒撞击，以防爆炸。41(2)使用氧气时,应先调节流量而后应用；停用时应先拔出鼻导管再关氧气开关；中途改变流量时应先分离鼻导管，调好流量后再接上。(3)持续鼻导管给氧应每日更换鼻导管2次以上，双侧鼻孔交替插管，并及时清除鼻腔分泌物。42(4)氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至0.5MPa时即不可再用，以防灰尘进入筒内，于再次充氧时引起爆炸。(5)对未用或已用空的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志，以免急用时搬错。437.氧疗副作用及预防(1)氧中毒：氧浓度50%，持续吸入48h后或纯氧持续吸入4-6h后可出现氧中毒，表现为胸骨后灼热感、干咳、恶心呕吐、烦躁不安、进行性呼吸困难，即使增加吸氧浓度也无法升高动脉血氧分压。吸氧的最大安全浓度是40%。44(2)肺不张：表现为烦躁、呼吸及心率加快、血压增高甚至出现呼吸困难、紫绀、昏迷。应控制吸氧浓度，鼓励病人经常更换卧位以加强排痰。(3)呼吸道分泌物干燥：持续吸入未经湿化且浓度较高的氧气时，可因支气管粘膜受到损害而使分泌物粘稠、结痂，不易咳出。氧气在进入呼吸道前应湿化，病人应定期做雾化吸入。45(4)眼晶状体后纤维组织增生：仅见于新生儿，尤其是早产儿，主要与吸入氧的浓度过高，持续时间过长有关。应将吸氧浓度控制在40%以下，使动脉血氧分压维持在13.3-16kPa。(5)呼吸抑制：多发生于缺氧伴二氧化碳潴留的病人在吸入高浓度氧气之后，此类病人应采用低流量持续给氧的方式。46(三)吸痰法(1)目的:清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。P354(2)适应症:适用于无力咳嗽、排痰者，如危重、昏迷、年老体弱、新生儿、气管切开、会厌功能不好等病人。P353471)压力：成人0.04-0.053Mpa，小儿0.033-0.04Mpa。2)部位：口咽腔、鼻咽腔(颅底骨折忌)、人工气道(气管插管或气管切开)。3)操作要点①导管连接应正确，有活动假牙应取下。(3)电动吸引器吸痰法安全瓶储液瓶48②先吸尽口腔咽喉部分泌物，再经咽喉进入气管吸引。③插管深度以能引起轻咳为宜(约18-22cm)。④边吸、边左右旋转、边上提退管。⑤吸痰管在气道内吸引的时间不超过15秒。49⑥导管退出后用生理盐水抽吸冲洗吸痰管。⑦需重复吸引时，应待病人平静呼吸5次，约15秒后方可再次插管。⑧一根吸痰管只用一次。⑨痰液粘稠不易吸出时，可叩拍背部，或向气道内滴入生理盐水或-糜蛋白酶等化痰药。50⑩吸痰前后可给予氧气吸入或增加吸氧量，以防血氧过低致心动过速。⑾吸痰中应注意观察病情，有异常及时处理并报告医生。⑿吸痰用物每班更换一次，气管切开者应按无菌操作进行。51(四)洗胃术1.操作共同点(1)危重或昏迷病人应取左侧卧位；(2)先清除胃内容物，毒物不明应留取标本；(3)每次灌入胃内的量为300-500ml；(4)反复灌洗至洗出液澄清无异味止；(5)观察病情及洗出液的性质、颜色、气味和量，如出现腹痛、休克或灌洗液呈血性应立即停止洗胃并报告医生；(6)做好记录。522.常用洗胃方法(1)口服催吐法：适用于清醒能合作的病人，尤其是急性中毒病人应迅速采用口服催吐法，必要时配合其它洗胃方法。先催吐，饮入300-500ml洗胃液后再催吐，反复进行，直至吐出液澄清无异味止。53(2)漏斗胃管洗法1)洗胃管自口腔插入，深度为45-55cm；2)利用虹吸原理吸出胃内液体，先将漏斗置于高过头部30-50cm处，倒入洗胃液300-500ml，当漏斗内尚余少量溶液时，迅速将漏斗降至低于胃部的位置，引流不畅可挤压橡胶球。54(3)注洗器洗胃法将胃管经鼻腔插入胃内，用注洗器冲洗的方法。适用于幽门梗阻、胃手术前的病人或有机磷农药中毒病人的后续洗胃。每次注入量约200ml。为幽门梗阻病人洗胃时，需记录胃内潴留量，且洗胃宜在饭后4-6小时或空腹时进行(P360)。55(4)电动吸引器洗胃法利用负压原理吸出胃内容物，负压保持在13.3kPa。56(5)自动洗胃机洗胃法能自动、迅速、彻底地清除胃内毒物，洗胃中进胃管的管口应始终浸没在洗胃液的液面下。573.注意事项(1)强酸、强碱中毒禁忌洗胃，以免造成穿孔。可按医嘱给予药物或物理对抗剂，如牛奶、豆浆、蛋清水、米汤等；(2)消化道溃疡或近期有上消化道出血及穿孔、食道静脉曲张、胃癌等禁忌洗胃，以免造成出血或穿孔；(3)昏迷病人洗胃应谨慎；58(4)每次灌入量不可超过500ml，量过多，液体可从口鼻腔涌出，有引起窒息的危险并易导致急性胃扩张，促使毒物进入肠道，增加毒物吸收，还可兴奋迷走神经引起反射性心跳骤停。59(五)人工呼吸器的使用1.目的：用人工呼吸器代替、控制或改变病人的自主呼吸运动，达到增加通气量，改善换气功能，减轻呼吸肌做功的目的。2.对象：各种原因所致的呼吸停止