江阴市富磊钢板加工有限公司18-10-17液压板料折弯机事故调查报告

江阴市富磊钢板加工有限公司2018年10月17日液压板料折弯机1人死亡事故调查报告2018年10月17日15时34分许，江阴市富磊钢板加工有限公司钣金车间发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市安监局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况江阴市富磊钢板加工有限公司，注册地址：江阴市徐霞客峭岐工业园区；公司类型：有限责任公司；法定代表人：黄磊；注册资本：2000万元；，成立日期：2007年7月5日；经营范围：钢板加工。江阴市富磊钢板加工有限公司日常生产管理工作由总经理黄建华（黄磊之父）全面负责。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过2018年10月16日，江阴市富磊钢板加工有限公司钣金车间东北角100吨液压板料折弯机油缸密封圈坏了，机修工黄建刚先将起固定滑块（长4米，宽1.5米，厚5厘米，重2吨）作用的导轨拆除，再将油缸拆下进行维修，导轨拆除后未对滑块采取防倾倒措施。17日15时05分左右，黄建刚将油缸密封圈更换好后开始安装。机修工刘超推来一台手动液压叉车，黄建刚蹲在叉刺上，将油缸就位好后开始拧锣丝固定。15时34分，因为有个螺丝对不上螺孔，黄建刚双手用力向外掰动滑块调整锣孔位置，由于滑块未固定，滑块发生倾翻，黄建刚被滑块压在下面。（二）应急处置情况事故发生后，江阴市富磊钢板加工有限公司立即报110、120，将黄建刚送住江阴人民医院抢救，经抢救无效黄建刚于当日20时死亡。市安监局接报事故后，立即会同市公安局、监委、总工会等有关部门人员以及徐霞客镇相关负责人赶赴事故现场，开展应急处置和善后。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成1人死亡黄建刚，男，江阴市澄江镇革新村黄泥坝，1970年10月23日出生，身份证号码：3202**********655X，江阴市富磊钢板加工有限公司机修工，系总经理黄建华弟弟。（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约120万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因黄建刚安全意识淡薄，拆除起固定滑块作用的导轨后未采取防倾倒措施，在安装油缸时用力向外掰动未固定的滑块，导致滑块发生倾倒，这是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、江阴市富磊钢板加工有限公司未开展风险辨识和事故隐患排查，现场安全监督检查缺失，滑块无固定措施事故隐患未能被及时发现，这是这起事故发生的主要原因。2、江阴市富磊钢板加工有限公司安全生产责任制不落实，设备维修未制定维修方案，这是本起事故发生的重要原因。3、江阴市富磊钢板加工有限公司安全教育培训不到位，未告知员工维修作业中存在的危险因素，这是本起事故发生的重要原因。（三）事故性质经调查认定，江阴市富磊钢板加工有限公司“10.17”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议（一）建议免于追究责任的人员1、黄建刚，设备机修工。存在问题及责任认定：设备维修中拆除起固定滑块作用的导轨后未采取防倾倒措施，在安装油缸时用力向外掰动未固定的滑块，导致滑块发生倾倒，应对本起事故的发生负有直接责任。处理建议：鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。（二）行政处罚建议2、黄建华，江阴市富磊钢板加工有限公司主要负责人存在问题及责任认定：未建立健全本单位的安全生产责任制，安全生产规章制度、安全操作规程不健全；对本单位的安全生产工作监督检查不力，应对本起事故的发生负有责任。处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予相应的行政处罚。3、江阴市富磊钢板加工有限公司存在的问题及责任认定：企业安全生产主体责任不落实，未开展事故隐患排查，员工安全教育培不到，未告知员工岗位存在的危险因素，应对本起事故的发生负有责任。处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予相应的行政处罚。六、事故防范和整改措施针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：（一）江阴市富磊钢板加工有限公司要建立健全本单位的安全生产责任制，组织制定安全管理规定和安全操作规程，加强员工安全教育培训，定期组织应急演练，（二）江阴市富磊钢板加工有限公司要认真吸取事故教训，全面开展事故隐患排查，全面加强现场安全管理，防止同类事故发生。江阴市人民政府江阴市富磊钢板加工有限公司“10.17”一般物体打击事故调查组