DB22T 1704-2012 脑卒中家庭病床服务规范

ICS11.020C05备案号：35995-2013DB22吉林省地方标准DB22/T1704—2012脑卒中家庭病床服务规范Servicespecificationathomeforstrokepatients2012-12-21发布2013-01-01实施吉林省质量技术监督局发布本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印DB22/T1704—2012I前言本标准按GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由吉林省卫生厅提出并归口。本标准由吉林省人民医院负责起草。本标准主要起草人：李淞、贾小影、庞猛、李丽、张逊娟、张馨、王贺、李贯绯、付铁娟。本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印DB22/T1704—20121脑卒中家庭病床服务规范1范围本标准规定了脑卒中患者家庭病床服务的定义、服务对象、服务内容和管理要求等。本标准适用于建立家庭病床的脑卒中患者的医疗服务。2术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1脑卒中stroke一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。指因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。2.2脑卒中患者家庭病床服务servicesforstrokepatientsathome对需要连续治疗，又需依靠医护人员上门服务的亚急性期、恢复康复期脑卒中患者，在其家中设立病床，由指定医护人员定期查床、治疗、护理，并在特定病历上记录服务过程的一种特殊卫生服务形式。3服务对象3.1诊断明确，需连续治疗的恢复康复期脑卒中患者，因行动不便，到医疗机构就诊确有困难，并经医师确认病情稳定，适合家庭病床治疗者。3.2经住院治疗病情已趋稳定，病情已进入亚急性期，不需住院治疗，出院后仍需继续观察和治疗，并经医师确认适合家庭病床治疗者。4服务机构与人员4.1由具备开设家庭病床资质的，并符合卫生部脑卒中筛查与防治基地医院准入条件与工作要求的卫生服务机构开展家庭病床服务。4.2从事家庭病床工作的医生、护士，应具有注册执业医师和注册护士资质，并具有2年以上临床工作经历，能独立工作。5服务项目本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印DB22/T1704—201225.1诊查项目5.1.1对患者的一般评估及神经系统检查。5.1.2辅助检查项目可包括实验室检验、电生理及影像学检查等,包括血常规、尿常规、粪常规三大常规检查、心电图、测血糖、采血化验、便携式头颅彩色多普勒检查、监测血压等。5.2治疗项目药物干预、康复训练、心理治疗、护理等。6常用器材配置6.1开展家庭病床服务应装备有适应工作需要的小型、便于携带的诊断、检查、治疗的器材和必要的通讯设备。家庭病床服务应配置出诊包、急救箱（含常用急救药品）。出诊包主要包括听诊器、血压计、体温表、手电筒、压舌板、叩诊锤、注射换药器材、便携式心电机、便携式头颅彩色多普勒检查仪及与所开展服务项目相关的器材等。6.2各种器材应保证处于良好状态。7服务内容7.1建床7.1.1患者（或家属）提出建床申请。卫生服务机构根据收治范围和患者情况确定建床。7.1.2责任医师、护士详细告知患者（或家属）建床手续、服务内容、患者及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费和可能发生意外情况等注意事项，给予家庭病床建床告知书见附录A。责任医师或护士指导患者（或家属）按规定办理建床手续，签订家庭病床服务协议书见附录B。患者本身无行为能力且无家属及监护人时应有第三方公证人员参加并签字。7.1.3患者居住房间应安静明亮，通风良好。房间、桌面、病床、床单被褥和患者衣服应清洁。为避免感染，需进行输液、换药等治疗的患者的家庭环境应具备相应卫生条件。7.2确定诊断及治疗康复计划7.2.1诊断及治疗计划责任医师首次访视应详细询问建床患者病情，进行生命体征和其他检查，并作诊断，对建床患者制订治疗计划。7.2.2康复对患者进行病情评估，在病情允许下，实行多学科联合康复（包括肢体康复、语言康复与心理康复）。7.2.3病历责任医师应完整填写相关信息，规范书写家庭病床病历见附录C、附录D。7.3查床7.3.1查床周期本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印DB22/T1704—20123责任医师应根据病情制定查床计划，一般每周查床1次～2次。病情较稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者可每周查床1次。患者病情需要或出现病情变化可增加查床次数。必要时请上级医师查床。上级医师必须每周查床1次，对特殊情况应随时查床。7.3.2查床内容7.3.2.1定期查床时应作必要的体检和适宜的辅助检查，并作出诊断和处理。向患者或家属交待注意事项，进行健康指导。7.3.2.2对新建床患者，上级医师应在3天内完成二级医师查床，并在病情变化或诊疗改变时进行二级查床。上级医师应对诊断、治疗方案和医疗文书书写质量提出指导意见。7.4护理7.4.1责任护士根据医嘱执行相应治疗计划。7.4.2责任护士执行医嘱时，应遵守各项护理常规和操作规范，执行查对制度，遵循无菌操作原则，避免交叉感染和差错发生。7.4.3责任护士应指导家属进行相关生活护理和心理护理，如预防褥疮和口腔护理等。7.4.4护士长应定期进行护理查床，检查护理质量和医源性感染控制情况，研究解决护理问题。7.5会诊与转诊程序7.5.1建床患者出现病情变化，责任医师应及时出诊，必要时请上级医师会诊并详细记录。7.5.2由于技术和设备条件限制，需要进一步诊疗的建床患者应及时转诊。7.5.3建床患者病情突然加重或出现新的危险情况应立即到医院急诊诊治，及时通知家属转诊，如拒绝转诊，需在病历上记录并要求家属签字。7.6撤床7.6.1符合下列情况之一的撤床：a)经治疗疾病得到治愈；b)经治疗病情得到稳定或好转；c)病情变化，受家庭病床服务条件限制，需转诊至本社区卫生服务机构病房或上级医院进一步诊治；d)患者由于各种原因自行要求停止治疗或撤床；e)患者死亡。7.6.2责任医师应开具家庭病床撤床证明，指导患者（或家属）按规定办理撤床手续，并书写撤床记录见附录D。7.6.3撤床后，家庭病床病历归入患者病史由社区卫生服务机构一并保存，并按病历存档要求进行存档保管。8医疗安全8.1不在家庭病床进行治疗情况8.1.1静点易引起不良反应的药物：如青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物及血液制品等。8.1.2在家庭病房开展高难度康复动作及方法，而无相应的保护措施等。本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印DB22/T1704—201248.2尽可能减少静脉输液，应以口服药物及康复支持治疗为主8.2.1确需在家中进行静脉输液或其他特殊治疗（如实施鼻饲、导尿、吸痰等治疗措施时）的患者，须告知患者（或家属）有关医疗风险。患者（或家属）签订特殊治疗知情同意书见附录E，方可进行相应治疗。8.2.2家庭病床静脉输液注意事项：a)静脉输液过程中应有责任护士全程陪同、观察，并向患者家属或看护人员讲解注意事项；b)一旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治，并与社区卫生服务中心取得联系。8.3生活不能自理的患者，在医护人员开展服务时应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同在场8.4家庭病床服务过程中产生的医疗废弃物应由医护人员统一回收，并带回社区卫生服务机构9其他管理要求9.1卫生服务机构应加强脑卒中家庭病床管理，制定家庭病床各项管理制度和操作规程，并严格执行；应建立家庭病床质量监控评估机制，对家庭病床服务质量、服务对象的满意度等定期评估；应向社区居民公示家庭病床服务联系电话。9.2卫生服务机构应明确脑卒中家庭病床管理部门，负责家庭病床联系、服务质量监控和服务信息收集反馈等管理工作。应建立家庭病床服务信息管理制度，对建床、撤床情况进行登记和统计。本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印DB22/T1704—20125附录A（规范性附录）脑卒中家庭病床建床告知书A.1家庭病床建床告知书患者及家属：您好，欢迎选择本社医疗机构提供家庭病床服务。现将有关事项告知如下：一、收治范围：脑卒中家庭病床的收治对象应是诊断明确、病情稳定、已进入恢复康复期、适合在家庭条件下进行检查、康复、治疗和护理的患者。具体包括：1、诊断明确，需连续治疗的恢复康复期脑卒中患者，因行动不便，到医疗机构就诊确有困难，并经医师，确认病情稳定适合家庭病床治疗者。2、经住院治疗病情已趋稳定，病情已进入亚急性期，不需住院治疗，出院后仍需继续观察和治疗，并经医师确认适合家庭病床治疗者。二、建床手续：1、患者或家属提出建床申请；2、对属于收治范围的患者，卫生服务机构告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险及患者和家属需要注意的事项；3、患者或家属在知情了解有关情况后，愿意接受家庭病床服务的，双方签订《家庭病床服务协议书》；4、患者或家属提供有效的通讯联络方式，确定联系人，保证联系畅通；5、与责任医师约定第一次上门服务时间。三、服务内容：1、医生查床服务：一般每周查床1-2次,可根据病情调整查床次数。2、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。3、告知服务：及时告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险、疾病诊断与治疗措施、相关费用情况以及撤床手续。发现患者病情变化时，交待病情，及时转诊。四、您和家人的义务：1、提供的患者资料情况属实；2、通讯方式确保准确畅通；3、患者病情有变化及时与责任医师联系，或立即送医疗机构救治；4、配合责任医师、护士对患者的治疗；5、按收费标准支付费用，收费标准按物价部门相关规定执行。；6、按要求办理建床、撤床手续；7、病情不适宜在家治疗时应遵照责任医生要求及时转诊；8、静脉输液等治疗过程中，或生活不能自理的患者在医护人员开展医疗服务时，必须有具备完全民事行为能力的人员陪伴与看护患者。患者（或代理人）签名：年月日本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印DB22/T1704—20126附录B（规范性附录）脑卒中家庭病床服务协议书B.1家庭病床服务协议脑卒中家庭病床服务协议书患者（家属代）同意接受卫生服务机构提供家庭病床服务。患者（家属代）已了解责任医师讲解的疾病情况。患者（家属代）已了解日常注意事项，理解了病情变化时家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。患者（家属代）已了解因服务地点和设备局限性，家庭病床服务可能存在的潜在风险。患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。(注：当患者本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签)患者签名：（或）家属代理人签名：与患者关系：本协议一式二份。社区卫生服务中心年月日本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印DB22/T1704—20127附录C（规范性附录）脑卒中家庭病床病历书写规范C.1基本要求：按照卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第一章。C.2家庭病床病历内容包括建床录、医嘱单、病程记录、撤床记录、辅助检查报告单和家庭病床服务协议书。C.3建床录内容：C.3.1主观资料:包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史；C.3.2客观资料:包括体格检查和辅助检查结果；C.3.3诊断：指建床诊断；C.3.4治疗计划：包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育等。C.4病程记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性记录，包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查床意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项和健康教育等。C.5责任医师应在建床、查床后24小时内完成病历书写。C.6各项检查、化验报告单要及时粘贴。C.7撤床记录包括诊断、治疗过程、转归和撤床医嘱。本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印DB22/T1704—201