基础护理学排泄护理

基础护理学主讲人：第九章排泄护理皖西卫生职业学院陈素琴学习目标1．掌握排尿、排便异常病人的护理；导尿术、留置导尿术及灌肠术的注意事项。2．熟悉排尿、排便活动评估的内容；导尿术、留置导尿术以及灌肠术的目的；常用灌肠溶液的种类及应用。3．了解口服高渗溶液清洁肠道、简易通便法。4．能正确实施导尿术、留置导尿术及灌肠术。5．具有严谨求实的工作态度，严格执行无菌操作和查对制度，对病人关心体贴，保护病人的隐私，保证病人安全。重点难点重点●排泄异常的观察●导尿术、留置导尿术及灌肠术●导尿术、留置导尿术及灌肠术的注意事项难点●排泄异常病人的护理●导尿术、留置导尿术及灌肠术●导尿术、留置导尿术灌肠术的注意事项本章主要内容第一节排尿护理一、排尿活动的评估二、排尿活动异常病人护理三、协助排尿的护理技术第二节排便护理一、排便活动的评估二、排便活动异常病人的护理三、协助排便的护理技术第一节排尿护理排尿活动的评估一、1排尿活动异常病人护理二、协助排尿的护理技术三、一、排尿活动的评估（一）影响排尿因素的评估生理因素心理因素社会文化因素饮食与液体摄入因素药物、疾病与检查因素其他因素一、排尿活动的评估（二）尿液状态的评估1.正常尿液尿量与次数成人：1000～2000ml/d，200～400ml/次成人：白天3～5次夜间0～1次颜色颜色：新鲜尿液呈淡黄或深黄色透明度新鲜尿液清澈透明，放置后可出现微量絮状沉淀物气味尿液新鲜时酸味，久置后有氨味酸碱度尿液pH4.5～7.5，平均为6，呈弱酸性比重1.015～1.025，尿量呈反比一、排尿活动的评估（二）尿液状态的评估2.异常尿液尿量与次数颜色肾脏的病变使尿液的生成障碍可出现少尿或无尿，泌尿系统的结石或肿瘤可导致排尿障碍，出现尿潴留，而膀胱炎症或机械性刺激可引起尿频。①肉眼血尿（洗肉水色）②血红蛋白尿（浓红茶色或酱色）③胆红素尿（深黄色或黄色）④乳糜尿（乳白色尿）尿中有脓细胞、红细胞以及大量的上皮细胞、黏液、管型等，可见新鲜尿液即呈白色絮状混浊透明度气味氨臭味烂苹果味粪臭味酸碱度•碱性，见于碱中毒•酸性，见于酸中毒比重比重增高：提示尿液浓缩，见于急性肾炎、蛋白尿、糖尿病、高热、大汗、脱水等比重减低：提示肾浓缩功能减退，见于尿崩症、慢性肾炎、精神性多饮多尿症等若尿比重经常为1.010左右，提示肾功能严重障碍一、排尿的评估24h尿量经常2500ml原因：大量饮水；妊娠；内分泌代谢障碍或肾小管浓缩功能不全多尿尿量400ml/24h或尿量17ml/h。原因：发热、液体摄入过少、休克等病人体内血液循环不足；心、肝、肾功能衰竭少尿尿量100ml/24h或12h无尿者原因：严重的血液循环不足，肾小球滤过率明显降低；严重休克、急性肾衰竭、药物中毒无尿膀胱刺激征表现：尿频、尿急、尿痛，可伴血尿原因：膀胱及尿道感染、机械性刺激（三）排尿异常的估一、排尿活动的评估（三）排尿异常的估尿潴留膀胱胀满而不能自主排尿原因机械性梗阻：肿瘤前列腺肥大动力性梗阻：外伤疾病麻醉其他：不能用力排尿不习惯卧床排尿尿液（三）排尿异常的估一、排尿活动的评估尿失禁排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液不自主地流出。分类真性假性压力性二、排尿活动异常病人的护理(一)尿潴留病人的护理护理目的☆病人情绪稳定，能积极配合治疗与护理☆病人尿潴留排除☆病人及家属能描述尿潴留发生的原因和预防措施护理措施☆1．心理护理☆2．提供隐蔽的排尿环境☆3．调整体位和姿势☆4．诱导排尿☆5．热敷、按摩☆6．健康教育☆7．药物治疗☆8．导尿术二、排尿活动异常病人的护理(二)尿失禁病人的护理护理目的☆病人心理压力减轻，有康复的信心。☆病人皮肤完整，局部皮肤清洁、干燥。☆病人无泌尿系感染。☆病人掌握膀胱功能训练和盆底肌肉锻炼的方法。护理措施☆皮肤护理☆外部引流☆重建正常的排尿功能☆摄入适当的液体☆持续的膀胱训练☆盆底肌的锻炼☆导尿术☆心理护理三、协助排尿的护理技术（一）导尿术导尿术是在严格无菌操作下，用无菌导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。目的◆为尿潴留病人引流出尿液，减轻其痛苦。◆协助临床诊断。◆为膀胱肿瘤病人化疗评估◆病人的病情、临床诊断、导尿的目的。◆病人的意识状态、生命体征。◆病人的卧位、膀胱充盈度及会阴部皮肤粘膜情况◆病人的合作程度、心理状况、生活自理能力导尿术操作程序导尿术操作程序—计划病人准备护士准备环境准备用物准备用物准备导尿术操作程序—计划知识拓展—导尿管的种类硅胶导尿管乳胶导尿管导尿术操作程序—实施三、协助排尿的护理技术（一）导尿术核对解释摆放体位垫巾开包洗手记录整理拔管消毒导尿体位：仰卧屈膝外展，暴露外阴导尿术操作程序评价病人痛苦减轻，感觉舒适、安全护士操作方法正确，符合无菌操作要求，达到导尿的目的护患沟通良好，病人积极配合护士，护士也保护了病人自尊，满足了病人生理需要导尿术注意事项★严格执行无菌操作★注意保护病人隐私★作要轻柔勿伤尿道粘膜★仔细观察、辨认，避免误入阴道★对膀胱高度充盈并极度衰弱的病人，第一次放尿量不可超过1000ml三、协助排尿的护理技术（二）留置导尿管术留置导尿管术目的◆用于抢救病人时记录尿量、尿比重，观察病情变化。◆避免术中误伤膀胱◆泌尿系统术后便于引流及冲洗，促进伤口的愈合◆尿失禁、昏迷等病人保持局部清洁、干燥◆膀胱功能的训练评估◆病人的病情、意识状态、治疗情况◆病人心理状态、自理能力及对留置导尿管术的目的、配合方法的认识情况◆病人膀胱充盈度及会阴部皮肤黏膜情况留置导尿管术操作程序是指在导尿后，将导尿管保留在膀胱内以引流尿液的方法三、协助排尿的护理技术（二）留置导尿管术留置导尿管术操作程序---计划了解留置导尿管的目的，并学会如何配合。外阴清洁着装整洁，洗手，戴口罩护士准备病人准备同导尿术环境准备同导尿术，另备一次性引流袋、注射器、氯化钠溶液等用物准备三、协助排尿的护理技术（二）留置导尿管术留置导尿管术操作程序---实施核对解释清洁外阴安置体位插入尿管固定尿管撤出孔巾接引流袋固定引流整理宣教洗手记录插入导尿管后，见尿再插入5～7cm，向气囊内注入等量无菌0.9%氯化钠溶液固定（1）病人留置导尿管期间，尿管固定，引流通畅，未发生泌尿系感染。拔管后病人能自行排尿，无不适感。（2）护士操作正确，符合无菌操作要求，达到目的。（3）护患沟通有效，病人及家属认识留置导尿管的意义，能配合操作。留置导尿管术操作程序---评价留置导尿管术—注意事项（1）双腔气囊导尿管固定应注意膨胀气囊不能卡在尿道内口，以免压迫膀胱壁使黏膜损伤。（2）保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。（3）防止逆行感染。（4）注意倾听病人的诉说，并经常观察尿液，每周查一次尿常规。（5）训练膀胱功能。（6）应向病人及家属解释留置导尿管的意义和护理方法，使其充分认识预防泌尿道感染的重要性。三、协助排尿的护理技术（三）膀胱冲洗法膀胱冲洗法是运用三通导尿管，将溶液灌入到膀胱内，利用虹吸原理将灌入的液体引流出来的方法。目的（1）保持留置导尿管病人尿液引流通畅。（2）清除膀胱内的血凝块、黏液、细菌等异物，预防感染。（3）治疗某些膀胱疾病，如膀胱炎，膀胱肿瘤等。（4）泌尿外科的术前准备和术后护理。评估（1）病人的病情、意识状态、排尿情况及尿液性质。（2）病人的自理能力，对膀胱冲洗操作的理解及合作程度。操作程序--计划◇病人准备：了解膀胱冲洗的目的、过程和注意事项，并学会如何配合◇护士准备:着装整洁，洗手，戴口罩◇用物准备：◇环境准备:关门窗，调节室温，必要时屏风遮挡。三、协助排尿的护理技术（三）膀胱冲洗法操作程序—实施◇（1）核对解释◇（2）排空膀胱◇（3）冲洗膀胱◇（4）观察◇（5）整理◇（6）记录操作程序—评价◇病人症状减轻或消失，无异常情况发生。◇护士操作正确、熟练，引流通畅，密切观察病情变化，病人隐私得到保护。◇护患沟通有效，病人认识膀胱冲洗的重要性并积极配合，并能正确观察引流情况反馈不适感觉。（1）严格执行无菌技术操作，防止医源性感染。（2）冲洗过程中要严密观察病情，如病人出现腹痛、腹胀、膀胱剧烈收缩等，应立即停止冲洗并报告医生。如病人出现冲洗后出血较多或血压下降也应停止冲洗报告医生。记录冲洗量及性状。（3）避免用力回抽造成黏膜损伤。冲洗速度不可过快，压力不宜太大，排出的液体不能再注入膀胱。（4）“Y”形管位置应低于耻骨联合，连续冲洗时冲洗管与引流管24小时更换一次。（5）注入药物时，药物必须在膀胱内保留30分钟后再引流。注意事项课后小结1.如何评估异常的尿液变化？2.尿失禁与尿潴留的病人会出现哪些护理问题？应采取哪些护理措施？3.导尿术与留置导尿管术目的有何不同？为病人行上述两项操作时应注意哪些事项？4.膀胱冲洗术的目的是什么？常用的冲洗液有哪些？冲洗中应如何指导病人配合？出现什么问题应立即停止操作？导入情景护士小张在巡视病房时，10床的李大爷和她主诉已3天未排大便，感觉腹痛、腹胀、乏力。李大爷是因滑倒致股骨颈骨折入院进行了手术，现为术后第4天。经评估李大爷入院前排便较规律，术后因担心不能恢复到伤前行走能力，情绪较低沉，所以食欲不佳，进食、饮水都较少。触诊腹部较硬实且紧张。请问：1．该病人发生了什么问题？2．考虑可能是由哪些原因引起？3．应采取哪些护理措施？第二节排便护理一、排便活动的评估三、协助排便的护理技术二、排便活动异常病人护理一、排便活动的评估心理因素生理因素社会文化因素饮食活动因素药物疾病因素其他因素（一）影响排便因素的评估一、排便活动的评估（二）排便状态的评估正常粪便次数与量：成人1～3次/日至1～3次/周，婴幼儿3～5次/日；100～300g形状与颜色：成人粪便柔软成形，呈黄褐色婴儿的粪便呈黄色或金黄色气味与混合物：因摄入食物的种类而异。摄入蛋白质较多者，粪便的臭味重粪便中含有少量黏液内容物一、排便活动的评估（二）排便状态的评估异常粪便次数与量：成人超过3次/日或少于3次/周，形状与硬度：成人粪便呈糊状、水样、栗子样、扁条形或带状气味颜色☆柏油样便－－为上消化道出血☆白陶土色便－－胆道梗阻☆暗红色血便－－下消化道出血☆果酱样便－－肠套叠、阿米巴痢疾☆粪便表面粘有鲜红色血液－－痔疮或肛裂☆白色“米泔水”样便－－霍乱、副霍乱☆严重腹泻病人粪便呈恶臭味☆下消化道溃疡、恶性肿瘤病人粪便呈腐败臭味☆上消化道出血的粪便呈腥臭味☆消化不良为酸臭味☆粪便中混有大量黏液常见于肠炎☆粪便中伴有脓血常见于直肠癌、痢疾☆肠道寄生虫感染则粪便中可见蛔虫、蛲虫、绦虫节片等一、排便活动的评估（三）排便活动异的评估正常的排便形态改变，排便次数减少，排出过干过硬的粪便，且排便困难正常排便形态改变，频繁排出松散稀薄的粪便甚至水样便胃肠道内有过量气体积聚，不能排出肛门括约肌失去意识的控制而不自主地排便便秘腹泻排便失禁肠胀气二、排便异常的护理（1）心理护理（2）提供排便环境（3）选择适宜的排便姿势（4）腹部按摩（5）按医嘱给予口服缓泻剂（6）指导或协助病人使用简易通便剂（7）健康教育护理措施（1）病人情绪稳定，能积极配合治疗与护理。（2）病人便秘得以解除。（3）病人及家属能描述便秘发生的原因和预防措施。护理目标（一）便秘病人的护理二、排便异常的护理（1）去除原因（2）卧床休息（3）饮食护理（4）防治水和电解质的紊乱（5）肛周皮肤护理（6）观察排便情况（7）心理护理（8）健康教育护理措施（1）病人腹泻及其不适减轻或消失（2）病人摄入机体所需水分、电解质和营养素（3）病人及家属能描述腹泻发生原因和预防措施护理目标（二）腹泻病人的护理二、排便异常的护理（1）心理护理（2）皮肤护理（3）排便功能训（4）健康教育护理措施（1）病人心理压力减轻，树立康复的信心（2）病人皮肤完整，局部皮肤清洁、干燥，未发生压疮等并发症（3）病人掌握肛门括约肌及盆底肌肉锻炼的方法护理目标（三）排便失禁病人的护理二、排便异常的护理（1）去除病因（2）适当活动（3）健康教育（4）其他处理护理措施（1）病人解除肠胀气。（2）病人及家属能描述肠胀气发生的原因和预防措施。护理目标（四）肠胀气病人的护理三、协助排便的护理技术灌肠法是将一定量