初级药师-专业实践能力课件-临床药物治疗学——常见自身免疫性疾病的药物治疗

初级药师考试辅导专业实践能力第1页临床药物治疗学——常见自身免疫性疾病的药物治疗一、类风湿关节炎二、系统性红斑狼疮一、类风湿关节炎（RA）RA是累及多个关节的慢性炎症性自身免疫病。其主要症状为对称性的小关节晨僵，肿痛，功能障碍，部分患者伴有低热、乏力、血管炎等。本病应在早期就进行合理治疗，否则必致骨破坏、关节畸形和功能丧失。（一）抗类风湿药物的分类治疗的目标——除了控制症状，更为关键的是要应用改善病情的药物，延缓病情发展，避免致残。常用药物分为四大类：非甾类抗炎药（NSAIDs）——对症，但不不能控制病情进展改善病情的抗风湿药（DMARDs）——延缓骨破坏，但无根治作用糖皮质激素——对症＋治病，但不良反应大！生物制剂——TNF拮抗剂，控制炎性关节症状，不根治RA。（二）常用的药物治疗方案1.金字塔模式——RA初发患者一线药——NSAIDs（首选药）二线药——DMARDs三线药——糖皮质激素2.下台阶模式——病情较重RA患者第一台阶药物——糖皮质激素（三线）＋甲氨蝶呤（二线）第二台阶药物——DMARDs其目的是在关节出现损害之前控制病情，并缩短DMARDs的使用时间以减轻其毒副作用。目前已广泛采用。3.锯齿型模式确诊——DMARDs初级药师考试辅导专业实践能力第2页病情加重或复发——更换DMARDs【抗类风湿药物的分类及应用】NSAIDsDMARDs糖皮质激素生物制剂作用对症改善病情改善病情＋对症改善病情指征按需使用必须使用与DMARDs同时使用DMARDs无效时使用应用1种首选甲氨蝶呤（MTX）可2种以上联合：MTX＋其它任意一种为DMARDs起效前的“桥梁”作用；或NSAIDs疗效不满意时的短期措施首选肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂：依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗。常用药物布洛芬、萘普生、吲哚美辛美洛昔康甲氨蝶呤（MTX）柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤（AZA）环孢素（Cs）环磷酰胺（CYC）每日泼尼松10mg或等效其他激素TNF-α拮抗剂：依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗IL-6拮抗剂；IL-1拮抗剂：阿那白滞素；抗CD20单抗：利妥昔单抗；CTLA4-Ig：阿巴西普（三）治疗药物的相互作用1.NSAIDs与小剂量阿司匹林（保护心脏）同服——会增加胃肠道出血，必须用NSAID者应加服质子泵抑制剂（PPI）或米索前列醇，或选用对乙酰氨基酚。2.布洛芬不宜与服用小剂量阿司匹林者同用——会降低阿司匹林的心脏保护作用。其他传统NSAIDs也可能有此现象。选择性NSAIDs不影响阿司匹林的抗凝作用。3.不宜同时服用一种以上的NSAIDs——会增加其不良反应。4.选药个体化。【NSAIDs分类】非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂⊙布洛芬◎洛索洛芬⊙萘普生◎依托度酸⊙萘丁美酮◎美洛昔康⊙吲哚美辛◎尼美舒利⊙双氯芬酸◎塞来昔布（四）常用NSAIDs类药物的用法及不良反应1.布洛芬【注意事项及禁忌】初级药师考试辅导专业实践能力第3页需检测水钠潴留情况长期用药检查血象、肝肾功能儿童日最大剂量为2.0g慎用或禁用孕、哺活动性消化性溃疡对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者诱发哮喘、鼻炎或荨麻疹患者肝功、肾功不全不良反应：消化道症状常见。2.洛索洛芬【注意事项及禁忌】不宜空腹服药。避免长期使用同一药物。慎用或禁用孕、哺、高龄避免与其他NSAID合用严重血液学异常消化道溃疡肝功、肾功不全心功异常阿司匹林哮喘者3.萘普生【注意事项及禁忌】水钠潴留交叉过敏反应长期用药检查肝肾功能、血象、血压、眼科慎用或禁用孕、哺对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者心功、肝功、肾功不全哮喘高血压者有凝血机制或血小板功能障碍不良反应：消化道症状常见4.双氯芬酸【注意事项及禁忌】水钠潴留长期用药应检查肝肾功能、血象、血压服药期间禁止驾车或操纵机器慎用或禁用孕、哺本品或同类药品有过敏史初级药师考试辅导专业实践能力第4页活动性消化性溃疡患者中、重度心血管病变者不良反应：消化道症状常见5.吲哚美辛【注意事项及禁忌】水钠潴留、加重出血倾向长期用药应检查肝肾功能、血象、血压服药期间禁止驾车或操纵机器直肠炎和出血避免直肠给药慎用或禁用孕、哺、老年人溃疡等消化道疾病患者对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者癫痫、帕金森病和精神病患者肝、肾、心功能不全及高血压患者血友病、其他出血性疾病血管性水肿、支气管哮喘患者不良反应：消化道症状常见6.美洛昔康【注意事项及禁忌】本品出现胃肠道溃疡和出血风险略低于其他传统NSAID从最小有效剂量开始服用＞65岁定期检查肝肾功能＜15岁不推荐使用禁用孕、哺对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者消化性溃疡肝功、肾功不全胃脑等出血严重心衰7.萘丁美酮【注意事项及禁忌】有类似阿司匹林过敏反应消化性溃疡：定期检查餐后或晚间服用老年人：最低有效剂量慎用或禁用孕、哺对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者消化性溃疡、出血心功、肝功、肾功不全初级药师考试辅导专业实践能力第5页心力衰竭、水肿、高血压患者不良反应：胃肠道、神经系统、皮肤8.塞来昔布【注意事项及禁忌】适用于有消化性溃疡、肠道溃疡、胃肠道出血病史者。（考点！！）监测血压、血象、肝、肾功能与磺胺类交叉过敏慎用或禁用孕、哺对磺胺类药、阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者消化性溃疡、出血心功、肝功、肾功不全过敏、哮喘心肌梗死史、脑卒中史者9.对乙酰氨基酚——轻中度关节炎的首选药物。【注意事项】对阿司匹林过敏者，一般对本品不发生过敏反应（考点！！）常规剂量下的不良反应很少（考点！！）长期用药应检查肝肾功能、血象、血压慎用或禁用孕、哺肝功、肾功不全＜3岁本品过敏者使用非甾体抗炎药治疗类风湿性关节炎时，为预防其胃肠副作用常并用A.钙剂B.维生素KC.羟氨苄青霉素D.碱性药E.质子泵抑制剂『正确答案』E类风湿性关节炎伴轻～中度疼痛患者应首选A.布洛芬B.曲马多C.透明质酸钠D.对乙酰氨基酚E.糖皮质激素『正确答案』D类风湿关节炎的药物治疗中，抗风湿药物首选A.甲氨蝶呤B.柳氮磺胺吡啶初级药师考试辅导专业实践能力第6页C.来氟米特D.青霉胺E.环抱素『正确答案』A以下非甾体抗炎药中，胃肠道损害相对较大的是A.布洛芬B.美洛昔康C.塞来昔布D.萘普生E.双氯芬酸『正确答案』E【单选题】关于类风湿性关节炎，错误的是A.NSAIDs必须与DMARDs联合使用B.药物剂量应个体化C.联合使用2种NSAIDsD.老年人宜选用半衰期短的NSAIDsE.有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂『正确答案』C类风湿关节炎的糖皮质激素治疗，错误的为A.为达到良好的效果，尽量使用负荷剂量B.使用糖皮质激素时，需同时补充钙剂和维生素DC.小剂量使用D.短期使用E.密切监测血压及血糖变化『正确答案』A二、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。初级药师考试辅导专业实践能力第7页（一）药物治疗原则与方法——目前还没有根治的办法原则：早期诊断和早期治疗，避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。糖皮质激素和免疫抑制药物是治疗SLE的主要药物；选择时需权衡治疗的风险与效益之比，制定具体的治疗方案。1.轻型SLE虽有狼疮活动，而无明显内脏损害者→非甾体类抗炎药（NSAID）、抗疟药2.中度SLE糖皮质激素＋免疫抑制剂（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤）3.重型SLE诱导缓解→糖皮质激素（日≥1mg／kg）＋免疫抑制剂（环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢素）巩固治疗→糖皮质激素（日≤10mg）＋免疫抑制剂（调整剂量和类别）4.狼疮危象的治疗挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症——通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，并密切观察有无感染发生。