WS∕T 500.8-2016 电子病历共享文档规范 第8部分治疗记录

书书书犐犆犛１１．０２０犆０７中华人民共和国卫生行业标准犠犛／犜５００．８—２０１６电子病历共享文档规范第８部分：治疗记录犛狆犲犮犻犳犻犮犪狋犻狅狀犳狅狉狊犺犪狉犻狀犵犱狅犮狌犿犲狀狋狅犳犲犾犲犮狋狉狅狀犻犮犿犲犱犻犮犪犾狉犲犮狅狉犱—犘犪狉狋８：犜犺犲狉犪狆狔狉犲犮狅狉犱２０１６０８２３发布２０１７０２０１实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布书书书目　　次前言Ⅲ…………………………………………………………………………………………………………１　范围１………………………………………………………………………………………………………２　规范性引用文件１…………………………………………………………………………………………３　术语和缩略语１……………………………………………………………………………………………４　文档内容构成１……………………………………………………………………………………………５　文档头规范１………………………………………………………………………………………………　５．１　文档活动类规范１……………………………………………………………………………………　５．２　参与者类规范２………………………………………………………………………………………　５．３　关联活动类规范３……………………………………………………………………………………６　文档体规范４………………………………………………………………………………………………　６．１　文档体章节构成４……………………………………………………………………………………　６．２　既往史章节５…………………………………………………………………………………………　６．３　生命体征章节６………………………………………………………………………………………　６．４　入院诊断章节７………………………………………………………………………………………　６．５　治疗计划章节８………………………………………………………………………………………　６．６　手术操作章节９………………………………………………………………………………………　６．７　用药管理章节１１………………………………………………………………………………………附录Ａ（资料性附录）　治疗记录文档示例１４………………………………………………………………Ⅰ犠犛／犜５００．８—２０１６前　　言　　ＷＳ／Ｔ５００《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分：———第１部分：病历概要；———第２部分：门（急）诊病历；———第３部分：急诊留观病历；———第４部分：西药处方；———第５部分：中药处方；———第６部分：检查报告；———第７部分：检验报告；———第８部分：治疗记录；———第９部分：一般手术记录；———第１０部分：麻醉术前访视记录；———第１１部分：麻醉记录；———第１２部分：麻醉术后访视记录；———第１３部分：输血记录；———第１４部分：待产记录；———第１５部分：阴道分娩记录；———第１６部分：剖宫产记录；———第１７部分：一般护理记录；———第１８部分：病重（病危）护理记录；———第１９部分：手术护理记录；———第２０部分：生命体征测量记录；———第２１部分：出入量记录；———第２２部分：高值耗材使用记录；———第２３部分：入院评估；———第２４部分：护理计划；———第２５部分：出院评估与指导；———第２６部分：手术知情同意书；———第２７部分：麻醉知情同意书；———第２８部分：输血治疗同意书；———第２９部分：特殊检查及特殊治疗同意书；———第３０部分：病危（重）通知书；———第３１部分：其他知情同意书；———第３２部分：住院病案首页；———第３３部分：中医住院病案首页；———第３４部分：入院记录；———第３５部分：２４小时内入出院记录；———第３６部分：２４小时内入院死亡记录；———第３７部分：住院病程记录　首次病程记录；———第３８部分：住院病程记录　日常病程记录；———第３９部分：住院病程记录　上级医师查房记录；Ⅲ犠犛／犜５００．８—２０１６———第４０部分：住院病程记录　疑难病例讨论记录；———第４１部分：住院病程记录　交接班记录；———第４２部分：住院病程记录　转科记录；———第４３部分：住院病程记录　阶段小结；———第４４部分：住院病程记录　抢救记录；———第４５部分：住院病程记录　会诊记录；———第４６部分：住院病程记录　术前小结；———第４７部分：住院病程记录　术前讨论；———第４８部分：住院病程记录　术后首次病程记录；———第４９部分：住院病程记录　出院记录；———第５０部分：住院病程记录　死亡记录；———第５１部分：住院病程记录　死亡病例讨论记录；———第５２部分：住院医嘱；———第５３部分：出院小结。本部分为ＷＳ／Ｔ５００的第８部分。本部分按照ＧＢ／Ｔ１．１—２００９给出的规则起草。本部分起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、中国医科大学附属盛京医院、中国人民解放军总医院、中国医科大学附属盛京医院辽东湾分院。本部分主要起草人：陈妍妍、叶庆、陈勇飞、聂丽丽、姚刚、全宇、刘丽华、刘月辉、刘学勇、陈中彦、张!、李彦龙。Ⅳ犠犛／犜５００．８—２０１６电子病历共享文档规范第８部分：治疗记录１　范围ＷＳ／Ｔ５００的本部分规定了治疗记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适用于电子病历中的治疗记录的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。２　规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。ＷＳ／Ｔ４８２　卫生信息共享文档编制规范３　术语和缩略语ＷＳ／Ｔ４８２界定的术语和缩略语适用于本文件。４　文档内容构成业务文档内容构成见表１，文档示例参见附录Ａ。表１　治疗记录文档内容构成文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息１．．１患者信息１．．１创作者信息１．．１数据录入者信息０．．１文档管理者信息１．．１关联活动信息０．．文档体既往史章节０．．１生命体征章节０．．１入院诊断章节１．．１治疗计划章节０．．１手术操作章节０．．１用药管理章节０．．１５　文档头规范５．１　文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表２。１犠犛／犜５００．８—２０１６表２　文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符ｒｅａｌｍＣｏｄｅ１．．１地域代码，＂ＣＮ＂代表中国ｔｙｐｅＩｄ１．．１文档注册模型，缺省值：＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．１．３＂，＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ＝＂ＰＯＣＤ＿ＭＴ００００４０＂ｔｅｍｐｌａｔｅＩｄ１．．１文档模板编号ＯＩＤ，其中＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．１．１．２８＂ｉｄ１．．１文档流水号标识，其中＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．１＂，而具体的值由机器生成，并置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中Ｃｏｄｅ１．．１用来说明记录文档的类型，其中＠ｃｏｄｅ＝＂Ｃ０００８＂，＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．４＂，＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍＮａｍｅ＝＂卫生信息共享文档编码体系＂Ｔｉｔｌｅ１．．１文档标题，此处为：治疗记录ｅｆｆｅｃｔｉｖｅＴｉｍｅ１．．１文档机器生成时间ｃｏｎｆｉｄｅｎｔｉａｌｉｔｙＣｏｄｅ１．．１文档密级代码，其中缺省值：＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．５．２５＂ｌａｎｇｕａｇｅＣｏｄｅ１．．１文档语言类型编码，其中缺省值：＠ｃｏｄｅ＝＂ｚｈＣＮ＂ｓｅｔＩｄ０．．１文档集合编号，用以追踪修订版次。其值由系统自动产生ｖｅｒｓｉｏｎＮｕｍｂｅｒ０．．１文档版本号５．２　参与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表３。表３　参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符ｒｅｃｏｒｄＴａｒｇｅｔ１．．文档记录对象或健康保健对象，其中缺省值＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝＂ＲＣＴ＂，＠ｃｏｎｔｅｘｔＣｏｎｔｒｏｌＣｏｄｅ＝＂ＯＰ＂｜ｐａｔｉｅｎｔＲｏｌｅ１．．１患者角色，其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＡＴ＂｜｜ｉｄ１．．１门（急）诊号，其中缺省值＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．１１＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中ＤＥ０１．００．０１０．００｜｜ｉｄ１．．１住院号标识，其中缺省值＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．１２＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中ＤＥ０１．００．０１４．００｜｜ｉｄ１．．１电子申请单编号，其中缺省值＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．２４＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中ＤＥ０１．００．００８．００｜｜ｐａｔｉｅｎｔ１．．１患者个人基本信息，其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＳＮ＂，＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂ＩＮＳＴＡＮＣＥ＂｜｜｜ｉｄ１．．患者身份证号，其中＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．３＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中ＤＥ０２．０１．０３０．００｜｜｜ｎａｍｅ１．．患者姓名ＤＥ０２．０１．０３９．００｜｜｜ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｖｅＧｅｎｄｅｒＣｏｄｅ１．．１患者性别，应用ＧＢ／Ｔ２２６１．１标准代码，其中＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．３．３．４＂ＤＥ０２．０１．０４０．００｜｜｜ａｇｅ１．．１年龄ＤＥ０２．０１．０２６．００ａｕｔｈｏｒ１．．文档创作者，缺省值：＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝＂ＡＵＴ＂，＠ｃｏｎｔｅｘｔＣｏｎｔｒｏｌＣｏｄｅ＝＂ＯＰ＂２犠犛／犜５００．８—２０１６表３（续）元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符｜ｔｉｍｅ１．．１｜ａｓｓｉｇｎｅｄＡｕｔｈｏｒ１．．１指定创作者，缺省值：＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＡＳＳＩＧＮＥＤ＂｜｜ｉｄ１．．作者的唯一标识符，其中＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．７＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中｜｜ａｓｓｉｇｎｅｄＰｅｒｓｏｎ１．．１｜｜｜ｎａｍｅ０．．１医生姓名Ｃｕｓｔｏｄｉａｎ１．．１文档管理机构信息，其中缺省值＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝＂ＣＳＴ＂｜ａｓｓｉｇｎｅｄＣｕｓｔｏｄｉａｎ１．．１缺省值：＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＡＳＳＩＧＮＥＤ＂｜｜ｒｅｐｒｅｓｅｎｔｅｄＣｕｓｔｏｄｉａｎＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ１．．１表达负责临床文档内容保管维护的组织机构，其中＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＯＲＧ＂，＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂ＩＮＳＴＡＮＣＥ＂｜｜｜ｉｄ１．．文档保管的医疗机构标识，其中＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．５＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中｜｜｜ｎａｍｅ０．．１保管机构名称Ａｕｔｈｅｎｔｉｃａｔｏｒ１．．１医嘱执行者签名｜ｔｉｍｅ１．．１签名日期时间｜ｓｉｇｎａｔｕｒｅＣｏｄｅ１．．１签名代码｜ａｓｓｉｇｎｅｄＥｎｔｉｔｙ１．．１关联实体｜｜Ｉｄ１．．１医务人员标识，其中＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．４＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中｜｜ｃｏｄｅ１．．１医务人员类别，其中＠ｄｉｓｐｌａｙＮａｍｅ＝＂医嘱执行者＂｜｜ａｓｓｉｇｎｅｄＰｅｒｓｏｎ１．．１其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＳＮ＂，＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂ＩＮＳＴＡＮＣＥ＂｜｜｜ｎａｍｅ１．．１医嘱执行者签名ＤＥ０２．０１．０３９．００５．３　关联活动类规范关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表４。表４　关联活动类元素组成及其与数据元