WST 483.17-2016 健康档案共享文档规范 第17部分门诊摘要

书书书犐犆犛１１．０２０犆０７　中华人民共和国卫生行业标准犠犛／犜４８３．１７—２０１６健康档案共享文档规范第１７部分：门诊摘要犛狆犲犮犻犳犻犮犪狋犻狅狀犳狅狉狊犺犪狉犻狀犵犱狅犮狌犿犲狀狋狅犳狉犲狊犻犱犲狀狋狊犺犲犪犾狋犺狉犲犮狅狉犱—犘犪狉狋１７：犗狌狋狆犪狋犻犲狀狋犿犲犱犻犮犪犾狊狌犿犿犪狉狔２０１６０７１２发布２０１６１２１５实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布书书书目　　次前言Ⅲ…………………………………………………………………………………………………………１　范围１………………………………………………………………………………………………………２　规范性引用文件１…………………………………………………………………………………………３　术语和缩略语１……………………………………………………………………………………………４　文档内容构成１……………………………………………………………………………………………５　文档头规范２………………………………………………………………………………………………　５．１　文档活动类规范２……………………………………………………………………………………　５．２　参与者类规范２………………………………………………………………………………………　５．３　关联活动类规范４……………………………………………………………………………………６　文档体规范５………………………………………………………………………………………………　６．１　文档体章节构成５……………………………………………………………………………………　６．２　主要健康问题章节５…………………………………………………………………………………　６．３　症状章节６……………………………………………………………………………………………　６．４　实验室检查章节８……………………………………………………………………………………　６．５　诊断记录章节１０………………………………………………………………………………………　６．６　用药章节１１……………………………………………………………………………………………　６．７　手术章节操作１３………………………………………………………………………………………　６．８　其他医学处置章节１５…………………………………………………………………………………　６．９　转诊建议章节１５………………………………………………………………………………………　６．１０　健康评估章节１７……………………………………………………………………………………　６．１１　治疗计划章节１８……………………………………………………………………………………　６．１２　健康指导章节１９……………………………………………………………………………………　６．１３　费用章节２０…………………………………………………………………………………………附录Ａ（资料性附录）　门诊摘要文档示例２３………………………………………………………………Ⅰ犠犛／犜４８３．１７—２０１６前　　言　　ＷＳ／Ｔ４８３《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分：———第１部分：个人基本健康信息登记；———第２部分：出生医学证明；———第３部分：新生儿家庭访视；———第４部分：儿童健康体检；———第５部分：首次产前随访服务；———第６部分：产前随访服务；———第７部分：产后访视；———第８部分：产后４２天健康检查；———第９部分：预防接种报告；———第１０部分：传染病报告；———第１１部分：死亡医学证明；———第１２部分：高血压患者随访服务；———第１３部分：２型糖尿病患者随访服务；———第１４部分：重性精神疾病患者个人信息登记；———第１５部分：重性精神疾病患者随访服务；———第１６部分：成人健康体检；———第１７部分：门诊摘要；———第１８部分：住院摘要；———第１９部分：会诊记录；———第２０部分：转诊（院）记录。本部分为ＷＳ／Ｔ４８３的第１７部分。本部分按照ＧＢ／Ｔ１．１—２００９给出的规则起草。本部分起草单位：第四军医大学卫生信息研究所、第四军医大学西京医院、华中科技大学同济医学院本部分主要起草人：杨鹏、徐勇勇、刘丹红、王霞、潘峰、刘雅、何伟、沈丽宁。Ⅲ犠犛／犜４８３．１７—２０１６健康档案共享文档规范第１７部分：门诊摘要１　范围ＷＳ／Ｔ４８３的本部分规定了门诊摘要的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适合于门诊摘要文档的应用。２　规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。ＧＢ／Ｔ２２６１．１—２００３　个人基本信息分类与代码　第１部分：人的性别代码ＧＢ／Ｔ２２６１．２—２００３　个人基本信息分类与代码　第２部分：婚姻状况代码ＷＳ／Ｔ４８２　卫生信息共享文档编制规范３　术语和缩略语ＷＳ／Ｔ４８２界定的术语和缩略语适用于本文件。４　文档内容构成文档内容构成见表１，文档示例参见附录Ａ。表１　门诊摘要文档内容构成表文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息１．．１患者信息１．．１创作者信息１．．１数据录入者信息０．．１文档管理者信息１．．１关联活动信息０．．文档体主要健康问题章节１．．１症状章节１．．１实验室检查章节１．．１诊断记录章节１．．１１犠犛／犜４８３．１７—２０１６表１（续）文档构成信息模块基数文档体用药章节１．．１手术操作章节１．．１其他医学处置章节０．．转诊建议章节１．．１健康评估章节１．．１治疗计划章节１．．１健康指导章节１．．１费用章节１．．１５　文档头规范５．１　文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系见表２。表２　文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符ｒｅａｌｍＣｏｄｅ１．．１地域代码，＂ＣＮ＂代表中国ｔｙｐｅＩｄ１．．１文档注册模型，缺省值：＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．１．３＂，＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ＝＂ＰＯＣＤ＿ＭＴ００００４０＂ｔｅｍｐｌａｔｅＩｄ１．．１文档模板编号ＯＩＤ，其中＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．１．１．１７＂ｉｄ１．．１门诊记录表编号，其中＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．１．２＂而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中ＤＥ０１．００．００８．００ｃｏｄｅ１．．１用来说明记录文档的类型，其中，＠ｃｏｄｅ＝＂ＨＳＤＣ００．０２＂，＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．４＂，＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍＮａｍｅ＝＂卫生信息共享文档编码体系＂ｔｉｔｌｅ１．．１文档标题，此处为：门诊摘要ｅｆｆｅｃｔｉｖｅＴｉｍｅ１．．１文档创建时间ｃｏｎｆｉｄｅｎｔｉａｌｉｔｙＣｏｄｅ１．．１文档密级代码，其中缺省值：＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．５．２５＂ｌａｎｇｕａｇｅＣｏｄｅ１．．１文档语言类型编码，其中缺省值：＠ｃｏｄｅ＝＂ｚｈＣＮ＂ｓｅｔＩｄ０．．１文档集合编号，用以追踪修订版次。其值由系统自动产生ｖｅｒｓｉｏｎＮｕｍｂｅｒ０．．１文档版本号５．２　参与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系见表３。２犠犛／犜４８３．１７—２０１６表３　参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述数据元标识符ｒｅｃｏｒｄＴａｒｇｅｔ１．．文档记录对象或健康保健对象，其中缺省值＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝＂ＲＣＴ＂，＠ｃｏｎｔｅｘｔＣｏｎｔｒｏｌＣｏｄｅ＝＂ＯＰ＂｜ｐａｔｉｅｎｔＲｏｌｅ１．．１患者角色，其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＡＴ＂｜｜ｉｄ１．．１健康档案标识号，其中缺省值＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．２＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中ＤＥ０１．００．００９．００｜｜ａｄｄｒ１．．１家庭住址，其中缺省值＠ｕｓｅ＝＂Ｈ＂（标识地址类别的代码）｜｜｜ｈｏｕｓｅＮｕｍｂｅｒ地址门牌号码ＤＥ０２．０１．００９．０６｜｜｜ｓｔｒｅｅｔＮａｍｅ现住地址村（街、路、弄等）ＤＥ０２．０１．００９．０５｜｜｜ｔｏｗｎｓｈｉｐ地址乡（镇、街道办事处）ＤＥ０２．０１．００９．０４｜｜｜ｃｏｕｎｔｙ地址县（区）ＤＥ０２．０１．００９．０３｜｜｜ｃｉｔｙ地址市（地区）ＤＥ０２．０１．００９．０２｜｜｜ｓｔａｔｅ地址省（自治区、直辖市）ＤＥ０２．０１．００９．０１｜｜｜ｐｏｓｔａｌＣｏｄｅ０．．１邮政编码ＤＥ０２．０１．０４７．００｜｜ｔｅｌｅｃｏｍ０．．联系电话ＤＥ０２．０１．０１０．００｜｜ｐａｔｉｅｎｔ０．．１患者个人基本信息，其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＳＮ＂，＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂ＩＮＳＴＡＮＣＥ＂｜｜｜ｉｄ０．．１患者身份证号，其中缺省值＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．３＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中ＤＥ０２．０１．０３１．００｜｜｜ｎａｍｅ１．．患者姓名ＤＥ０２．０１．０３９．００｜｜｜ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｖｅＧｅｎｄｅｒＣｏｄｅ患者性别，使用ＧＢ／Ｔ２２６１．１—２００３规定的代码，其中＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．３．３．４＂ＤＥ０２．０１．０４０．００｜｜｜ｂｉｒｔｈＴｉｍｅ０．．１患者出生日期ＤＥ０２．０１．００５．０１｜｜｜ｍａｒｉｔａｌＳｔａｔｕｓＣｏｄｅ０．．１患者婚姻状况，使用ＧＢ／Ｔ２２６１．２—２００３规定的代码，其中＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．３．３．５＂ＤＥ０２．０１．０１８．００ａｕｔｈｏｒ１．．文档创作者，缺省值：＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝＂ＡＵＴ＂，＠ｃｏｎｔｅｘｔＣｏｎｔｒｏｌＣｏｄｅ＝＂ＯＰ＂｜ｔｉｍｅ１．．１｜ａｓｓｉｇｎｅｄＡｕｔｈｏｒ１．．１指定创作者，缺省值：＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＡＳＳＩＧＮＥＤ＂｜｜ｉｄ１．．作者的唯一标识符，其中＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．７＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中３犠犛／犜４８３．１７—２０１６表３（续）元素名称基数说明与描述数据元标识符｜｜ａｓｓｉｇｎｅｄＰｅｒｓｏｎ１．．１｜｜｜ｎａｍｅ０．．１医生姓名ＤＥ０２．０１．０３９．００｜｜ｒｅｐｒｅｓｅｎｔｅｄＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ０．．１｜｜｜ｉｄ１．．１患者就诊的医疗机构标识，其中＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．５＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中｜｜｜ｎａｍｅ０．．１医生所在单位名称｜｜｜ａｄｄｒ机构地址ｃｕｓｔｏｄｉａｎ１．．１文档管理机构信息，其中缺省值＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝＂ＣＳＴ＂｜ａｓｓｉｇｎｅｄＣｕｓｔｏｄｉａｎ１．．１缺省值：＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＡＳＳＩＧＮＥＤ＂｜｜ｒｅｐｒｅｓｅｎｔｅｄＣｕｓｔｏｄｉａｎＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ１．．１表达负责临床文档内容保管维护的组织机构，其中＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＯＲＧ＂，＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂ＩＮＳＴＡＮＣＥ＂｜｜｜ｉｄ１．．文档保管的医疗机构标识，其中＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．６＂，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中｜｜｜ｎａｍｅ０．．１保管机构名称｜｜｜ｔｅｌｅｃｏｍ０．．１保管机构电话｜｜｜ａｄｄｒ０．．１保管机构地址５．３　关联活动类规范关联活动类规范元素组成及其与数据元的对应关系见表４。表４　关联活动类规范元素组