WST 483.5-2016 健康档案共享文档规范 第5部分首次产前随访服务

书书书犐犆犛１１．０２９犆０７　中华人民共和国卫生行业标准犠犛／犜４８３．５—２０１６健康档案共享文档规范第５部分：首次产前随访服务犛狆犲犮犻犳犻犮犪狋犻狅狀犳狅狉狊犺犪狉犻狀犵犱狅犮狌犿犲狀狋狅犳狉犲狊犻犱犲狀狋狊犺犲犪犾狋犺狉犲犮狅狉犱—犘犪狉狋５：犉犻狉狊狋狆狉犲狀犪狋犪犾犳狅犾犾狅狑狌狆狏犻狊犻狋狊犲狉狏犻犮犲２０１６０７１２发布２０１６１２１５实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布书书书目　　次前言Ⅲ…………………………………………………………………………………………………………１　范围１………………………………………………………………………………………………………２　规范性引用文件１…………………………………………………………………………………………３　术语和定义１………………………………………………………………………………………………４　文档内容构成１……………………………………………………………………………………………５　文档头规范２………………………………………………………………………………………………　５．１　文档活动类规范２……………………………………………………………………………………　５．２　参与者类规范３………………………………………………………………………………………　５．３　关联活动类规范４……………………………………………………………………………………６　文档体规范５………………………………………………………………………………………………　６．１　文档体章节构成５……………………………………………………………………………………　６．２　孕产史章节５…………………………………………………………………………………………　６．３　既往史章节９…………………………………………………………………………………………　６．４　家族史章节１１…………………………………………………………………………………………　６．５　生命体征章节１３………………………………………………………………………………………　６．６　心脏章节１５……………………………………………………………………………………………　６．７　呼吸系统章节１６………………………………………………………………………………………　６．８　生殖器章节１８…………………………………………………………………………………………　６．９　实验室检查章节２１……………………………………………………………………………………　６．１０　辅助检查章节２９……………………………………………………………………………………　６．１１　健康评估章节３０……………………………………………………………………………………　６．１２　健康指导章节３１……………………………………………………………………………………　６．１３　转诊建议章节３２……………………………………………………………………………………　６．１４　下次随访安排章节３４………………………………………………………………………………附录Ａ（资料性附录）　首次产前随访服务文档示例３６……………………………………………………Ⅰ犠犛／犜４８３．５—２０１６前　　言ＷＳ／Ｔ４８３《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分：———第１部分：个人基本健康信息登记；———第２部分：出生医学证明；———第３部分：新生儿家庭访视；———第４部分：儿童健康体检；———第５部分：首次产前随访服务；———第６部分：产前随访服务；———第７部分：产后访视；———第８部分：产后４２天健康检查；———第９部分：预防接种报告；———第１０部分：传染病报告；———第１１部分：死亡医学证明；———第１２部分：高血压患者随访服务；———第１３部分：２型糖尿病患者随访服务；———第１４部分：重性精神疾病患者个人信息登记；———第１５部分：重性精神疾病患者随访服务；———第１６部分：成人健康体检；———第１７部分：门诊摘要；———第１８部分：住院摘要；———第１９部分：会诊记录；———第２０部分：转诊（院）记录。本部分为ＷＳ／Ｔ４８３的第５部分。本部分按照ＧＢ／Ｔ１．１—２００９给出的规则起草。本部分起草单位：国家卫生和计划生育委员会统计信息中心、华中科技大学同济医学院、中国疾病预防控制中心妇幼保健中心、湖南省妇幼保健院。本部分主要起草人：胡建平、沈丽宁、魏桐、潘晓平、吴久玲、王爱玲、杜其云、谢冬华、许德俊。Ⅲ犠犛／犜４８３．５—２０１６健康档案共享文档规范　第５部分：首次产前随访服务１　范围ＷＳ／Ｔ４８３的本部分规定了首次产前随访服务记录的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适合于首次产前随访服务记录文档的应用。２　规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。ＧＢ／Ｔ４７６１—２００８　家庭关系代码ＷＳ／Ｔ４８２　卫生信息共享文档编制规范３　术语和定义ＷＳ／Ｔ４８２界定的以及下列术语和定义适用于本文件。３．１首次产前随访服务记录　犳犻狉狊狋狆狉犲狀犪狋犪犾犳狅犾犾狅狑狌狆狏犻狊犻狋狊犲狉狏犻犮犲孕１２周前为孕妇建立“孕产妇保健手册”，并进行第１次产前随访，对孕妇健康状况评估信息进行记录。４　文档内容构成文档内容构成见表１，文档示例参加附录Ａ。表１　业务文档内容构成文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息１．．１患者信息１．．１创作者信息１．．１数据录入者信息０．．１文档管理者信息１．．１关联活动信息０．．１犠犛／犜４８３．５—２０１６表１（续）文档构成信息模块基数文档体孕产史章节０．．１既往史章节０．．家族史章节０．．生命体征章节１．．１心脏章节１．．１呼吸系统章节１．．１生殖器章节１．．１实验室检查章节１．．１辅助检查章节０．．１健康评估章节１．．１健康指导章节１．．１转诊建议章节０．．１下次随访安排章节１．．１５　文档头规范５．１　文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系见表２。表２　文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符ｒｅａｌｍＣｏｄｅ１．．１地域代码，″ＣＮ″代表中国ｔｙｐｅＩｄ１．．１文档注册模型，缺省值：＠ｒｏｏｔ＝″２．１６．８４０．１．１１３８８３．１．３″，＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ＝″ＰＯＣＤ＿ＭＴ００００４０″ｔｅｍｐｌａｔｅＩｄ１．．１文档模板编号ＯＩＤ，其中＠ｒｏｏｔ＝″２．１６．１５６．１００１１．２．１．１．５″ｉｄ１．．１表单编号，其中＠ｒｏｏｔ＝″２．１６．１５６．１００１１．１．１．１．２″而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中ＤＥ０１．００．００８．００ｃｏｄｅ１．．１用来说明记录文档的类型，使用卫生信息共享文档规范编码体系，即＠ｃｏｄｅｓｙｓｔｅｍ＝″２．１６．１５６．１００１１．２．４″，＠ｃｏｄｅ＝″ＨＳＤＢ０２．０１″ｔｉｔｌｅ１．．１文档标题，此处为：首次产前随访服务ｅｆｆｅｃｔｉｖｅＴｉｍｅ１．．１文档创建时间ＤＥ０６．００．０２４．００２犠犛／犜４８３．５—２０１６表２（续）元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符ｃｏｎｆｉｄｅｎｔｉａｌｉｔｙＣｏｄｅ１．．１文档密级代码，其中缺省值＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝″２．１６．８４０．１．１１３８８３．５．２５″ｌａｎｇｕａｇｅＣｏｄｅ１．．１文档语言类型编码，其中缺省值＠ｃｏｄｅ＝″ｚｈＣＮ″ｓｅｔＩｄ０．．１文档集合编号，元素〈ｓｅｔＩｄ〉用以追踪修订版次自变值：由系统自动产生的内容值ｖｅｒｓｉｏｎＮｕｍｂｅｒ０．．１文档版本号５．２　参与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系见表３。表３　参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符ｒｅｃｏｒｄＴａｒｇｅｔ１．．文档记录对象或健康保健对象，其中缺省值＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝″ＲＣＴ″，＠ｃｏｎｔｅｘｔＣｏｎｔｒｏｌＣｏｄｅ＝″ＯＰ″｜ｐａｔｉｅｎｔＲｏｌｅ１．．１患者角色，其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝″ＰＡＴ″｜｜ｉｄ１．．１健康档案标识号，其中缺省值＠ｒｏｏｔ＝″２．１６．１５６．１００１１．１．２″，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中ＤＥ０１．００．００９．００｜｜ｐａｔｉｅｎｔ０．．１患者个人基本信息，其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝″ＰＳＮ″，＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝″ＩＮＳＴＡＮＣＥ″｜｜｜ｉｄ０．．１身份证号，其中缺省值＠ｒｏｏｔ＝″２．１６．１５６．１００１１．１．２″，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中ＤＥ０２．０１．０３１．００｜｜｜ｎａｍｅ１．．患者姓名ＤＥ０２．０１．０３９．００｜｜｜ｂｉｒｔｈＴｉｍｅ０．．１患者出生日期ＤＥ０２．０１．００５．０１ａｕｔｈｏｒ１．．文档创作者，缺省值＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝″ＡＵＴ″，＠ｃｏｎｔｅｘｔＣｏｎｔｒｏｌＣｏｄｅ＝″ＯＰ″｜ｔｉｍｅ１．．１填表日期ＤＥ０９．００．０５２．００｜ａｓｓｉｇｎｅｄＡｕｔｈｏｒ１．．１指定创作者，缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝″ＡＳＳＩＧＮＥＤ″｜｜ｉｄ１．．作者的唯一标识符，其中＠ｒｏｏｔ＝″２．１６．１５６．１００１１．１．７″，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中｜｜ａｓｓｉｇｎｅｄＰｅｒｓｏｎ１．．１｜｜｜ｎａｍｅ０．．１访视医生姓名ＤＥ０２．０１．０３９．００３犠犛／犜４８３．５—２０１６表３（续）元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符｜｜ｒｅｐｒｅｓｅｎｔｅｄＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ０．．１｜｜｜ｉｄ１．．１患者就诊的医疗机构标识，其中＠ｒｏｏｔ＝″２．１６．１５６．１００１１．１．５″，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中｜｜｜ｎａｍｅ０．．１医生所在单位名称｜｜｜ａｄｄｒ机构地址ｃｕｓｔｏｄｉａｎ１．．１文档管理机构信息，其中缺省值＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝″ＣＳＴ″｜ａｓｓｉｇｎｅｄＣｕｓｔｏｄｉａｎ１．．１缺省值：＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝″ＡＳＳＩＧＮＥＤ″｜｜ｒｅｐｒｅｓｅｎｔｅｄＣｕｓｔｏｄｉａｎＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ１．．１表达负责临床文档内容保管维护的组织机构，其中＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝″ＯＲＧ″，＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝″ＩＮＳＴＡＮＣＥ″｜｜｜ｉｄ１．．文档保管的医疗机构标识，其中＠ｒｏｏｔ＝″２．１６．１５６．１００１１．１．６″，而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中｜｜｜ｎａｍｅ０．．１保管机构名称｜｜｜ｔｅｌｅｃｏｍ０．．１保管机构电话｜｜｜ａｄｄｒ０．．１保管机构地址ｐａｒｔｉｃｉｐａｎｔ１．．丈夫（联系人），缺省值＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝″ＮＯＴ″｜ａｓｓｏｃｉａｔｅｄＥｎｔｉｔｙ１．．１服务者｜｜ｃｏｄｅ１．．１患者与联系人关系，其中＠ｃｏｄｅ＝″１１″，＠ｄｉｓｐｌａｙＮａｍｅ＝″丈夫″ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝″２．１６．１５６．１００１１．２．３．３．８″，＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍＮａｍｅ＝″家庭关系代码表（ＧＢ／Ｔ４７６１—２００８）″｜｜ｔｅｌｅｃｏｍ联系人电话号码ＤＥ０２．０１．０１０．００｜｜ａｓｓｏｃｉａｔｅｄＰｅｒｓｏｎ其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝″ＰＳＮ″，＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝″ＩＮＳＴＡＮＣＥ″｜｜｜ｎａｍｅ联系人姓名ＤＥ０２．０１．０３９．００｜｜｜ｂｉｒｔｈＴｉｍｅ联系人出生时间ＤＥ０２．０１．００５．０１５．３　关联活动类规范关联活动类规范元素组成及其与数据元的对应关系见表４。４犠犛／犜４８３．５—２０１６表４　关联活动类规范元素组成及其与数据元的