第二十九章-老年病人手术的麻醉

老年病人手术的麻醉（Anesthesiaforsenilepatient）广州医学院第二临床学院麻醉学教研室万丽1041834Tel：[phone]第二十九章目的与要求掌握老年病人麻醉前准备与评估，麻醉前用药熟悉老年病人麻醉处理与选择，术后常见并发症了解老年生理与药理特点WHO标准：45~59岁为中年，60~74岁为较老年，75~89岁为老年，90岁以上长寿老年注意点：生理年龄≠实际年龄，器官的功能衰退也不与年龄同步，并发疾病的因素对衰老的影响超过增龄的因素第一节老年生理及药理特点CharacteristicofsenilePhysiologyandpharmacology一、生理特点1.循环系统心肌收缩力下降，动作电位延迟，冠脉血流储备减少，心室顺应性减低纤维蛋白和纤维蛋白原含量增高、血液粘滞性增加，有血栓形成倾向红细胞变形能力低下，易于堵塞微循环，故老年患者心脑血管意外可能性增加2.呼吸系统肺-胸顺应性显著↓，肺活量↓，气体交换受限残气量和功能残气量↑，残气量排出时间和通气阻力↑，呼吸储备功能↓，最大通气量↓对缺氧及高CO2的刺激不敏感各种因素可↑通气需要量，诱发呼吸功能不全3.神经系统自主神经兴奋性下降,对循环系统调节能力降低,应激适应能力下降,对麻药敏感性升高4.老年人身体成分改变含水量减少、骨质增生、韧带钙化，导致穿刺困难、气管插管困难等5.消化系统和肝脏肝脏合成蛋白、代谢药物能力下降，胆碱酯酶活性明显降低，药效增强或作用时间延长6.肾脏老年肾功能明显下降，水电解质维持困难,血清肌酐及尿素氮增加，可使经肾排泄的药物半衰期延长7.内分泌系统易并存糖尿病,甲旁素分泌增加,骨质疏松发病率增加,但老年人可耐受中等程度的应激8.基础代谢和体温基础代谢率降低,体温调节能力下降,故术中需注意保温二、药理特点1.老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长；2.老年人血浆蛋白降低，血浆内游离型药物浓度增加；3.肝脏酶水平降低，影响药物代谢速度；4.肾脏排泄功能减退，药物作用时间延长;5.对兴奋性药物反应差,对抑制性药物敏感.功能残气量增加，麻醉加深较慢，苏醒过程延长吸入麻醉药MAC随年龄增长显著降低，40岁以后每10年减低4%，老年人的恩氟烷、异氟烷1MAC值分别为1.2%和0.8%。1.吸入麻醉药敏感性增加，麻醉剂量均应减少50%药效显著增强消除半衰期延长，硫喷妥钠、依托咪酯、咪达唑仑、吗啡、芬太尼、哌替啶的消除半衰期分别延长至13-15h、7-8h、4h、4.5h、15h及7.5h2.静脉麻醉药及阿片类药细胞通透性改变、脱水局部血流减少、组织疏松，药物易于扩散硬膜外阻滞时药液易于在椎管内扩散3.局部麻醉药高龄对肌松药的影响取决于药代动力学阿曲库铵很少受高龄的影响琥珀胆碱经血浆胆碱酯酶水解,故所需剂量下降泮库溴铵主要经肾排出，老人清除率降低40%维库溴铵经肾排出仅20%，高龄可延长作用时间肌松拮抗剂量不宜减少，抗胆碱药改为格隆溴铵4.肌肉松弛药总之，老年人对麻醉药的反应性增强、作用时间延长。对老年人用药量应减少，减慢给药速度，加强监测，密切观察病人用药后反应，尽量避免药物过量引起的意外第二节老年病人的麻醉特点CharacteristicofAnesthesiaforsenilepatient一、麻醉前准备与评估1.老年人麻醉风险因素老年人风险增大的原因，主要为年龄相关性疾病，其次为增龄引起的功能减退围术期风险关系最大的是缺血性心脏病、心绞痛、心力衰竭、肾功能不全、糖尿病和痴呆老年颅内、胸内、腹腔内手术风险高于四肢手术，急诊手术风险高于择期手术①心血管系统的评估与准备冠心病:术中心肌缺血与心率过快、血压波动及冠脉痉挛有关，药物治疗主要应用β受体阻断剂、硝酸盐和钙通道阻断剂，术前用药以消除焦虑疼痛，避免心率增快和血压升高，必要时吸氧、硝酸甘油含服，术前使用的降压药、抗心律失常药和抗心绞痛药均不宜突然停用2.老年人麻醉前病情评估和准备（1）高血压：评估血压及控制程度，了解靶器官受损程度。确保围术期血压平稳是提高手术安全性、降低并发症和死亡的最重要措施。术前舒张压达14.6kPa(110mmHg),应延期手术抗高血压治疗应持续至麻醉前,停止降压药有害无益2.老年人麻醉前病情评估和准备（2）心动过缓:若心率﹤60次/min，做阿托品试验了解窦房结功能。注意病窦综合征，考虑起搏器的安装对于心律失常病人进行动态心电图检查，明确心律失常的性质、发作规律，及对血流动力学的影响，术前给予正规内科抗心律失常治疗2.老年人麻醉前病情评估和准备（3）②呼吸系统的评估与准备对下述情况给予肺功能和动脉血气测定:①大量吸烟史；②咳嗽及呼吸困难；③70岁以上；④有肺部疾患；⑤有术后并发症史；⑥肥胖；⑦胸或腹腔内手术；⑧严重神经肌肉或胸壁疾患；术前准备目的在于改善呼吸功能，提高代偿功能，增加麻醉耐受性。准备重点：控制呼吸道感染、戒烟、减少呼吸道分泌物；进行呼吸锻炼2.老年人麻醉前病情评估和准备（4）麻醉前尽量使血压维持于平时水平，减少波动帕金森症状重者可产生限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛，自主神经功能障碍导致呼吸道分泌物增多，体位性低血压等，术中、后易出现血压波动，术后呼吸抑制等，应避免使用多巴胺对抗药丁酰苯类和丙嗪类3.中枢神经系统的评估和准备4.糖尿病人的评估和准备术前常伴有心、脑、肾、视网膜等血管病变，术前应积极控制血糖，手术尽量安排于上午，空腹不超过8小时，口服降糖药术前晚停用，术中改用胰岛素，并监测血糖水平，按比例给予胰岛素（1U：2-4g葡萄糖），血糖﹥14mmol/L，静注胰岛素5-10U5.骨关节病变关节慢性病变可致插管困难.而治疗药物消炎镇痛药和皮质激素可影响凝血功能及创口愈合，导致肾上腺皮质危象，应予注意此外，老年病人应纠正贫血，保持血红蛋白10g以上，术前纠正水电解质紊乱，低血钾等二、麻醉前用药避免麻醉性镇痛药，减少镇静催眠药剂量咪唑安定2mg，im，必要时度冷丁30-50mg；阿托品，东莨菪碱易引起口干，应酌情使用。对术前并存疾病复杂病人，还应对使用药物进行调整，避免相互作用的不良反应，但对心血管药物，宜维持至术前三、麻醉处理及选择对抑制药敏感，麻醉剂量较年轻人减少，应选用对生理干扰少，恢复迅速的麻醉方法（一）局部麻醉短小手术可选择，对机体干扰最小，但作用较局限，麻醉效果较差，若镇痛不全，则可能因剧烈应激而致心脑血管意外发生下肢、下腹部手术可采用，可减少深静脉血栓发生率血流动力学改变较全麻明显，麻醉平面宜控制于胸6以下老年人脊麻起效快、扩散广、作用时间长，故用量酌减，注意补液、控制平面，适当应用血管活性药物（二）椎管内麻醉（三）全身麻醉（1）适用于心、胸、颅脑和上腹部大手术，能全面抑制手术刺激的强烈反应，便于呼吸管理，特别利于冠心病、高血压、呼吸功能差的肺病患者现代吸入麻醉药呼吸道刺激小，对手术刺激疼痛抑制完全，可解除支气管痉挛，体内分解少，苏醒快，适用于老年人麻醉芬太尼类对老年人有益，多数静脉麻醉药在老年人清除率降低，作用时间延长，苏醒延迟，故宜选用短效药物丙泊酚等，对其它各种药物应适当调整肌松药的使用术终监测通气功能（三）全身麻醉（2）1.全麻诱导和气道处理①诱导速度易缓慢，少量递增，严密观察，适可而止②气道处理困难，极度松动牙齿、义齿需提前取出，颞颌关节活动障碍、颈椎僵硬者易致插管困难③颈椎病的患者，颈部不易过度伸展，防止基底动脉受压致脑供血不足；环状软骨加压应避免压迫颈动脉④减轻插管时心血管反应，静注适量芬太尼类或艾洛预防⑤老年人骨质疏松，安放体位注意避免损伤，皮肤注意加垫避免受压全身麻醉呼吸监护2.麻醉维持（1）麻醉不宜太深，充分镇痛，避免过浅术中知晓循环和呼吸的管理至关重要，老年人对缺氧耐受性极差，应避免缺氧和二氧化碳蓄积；对容量不足或过度耐受较差，应精确补液量，必要时中心静脉压监测下进行，对容量已补足而循环仍不稳定者，可使用小剂量多巴胺维持老年人HCT30%-32%，Hb﹥100g/L，可不输血心室功能不全老年人，应尽可能维持Hb正常范围老年贫血而心功能不全者，可输血同时用利尿剂老年患者对肌松药敏感性不变，但作用时间明显延长，故维持剂量酌减，给药间隔时间相应延长，提前停用肌松药2.麻醉维持（2）3.苏醒期发生呼吸、血流动力学功能紊乱等意外可能性高原因：药物敏感性增高、代谢降低、苏醒延迟、呼吸恢复欠佳故老年患者入恢复室继续观察，并呼吸支持，对药物残余作用，恢复欠佳者，可考虑拮抗，但一般主张老年患者自然清醒二（四）全麻-硬膜外阻滞联合麻醉优点：可实现两者优势互补，减轻心脏负荷，改善冠脉循环，减少全麻药用量，减轻全麻药物对机体的不良影响，术后可保留硬外导管进行术后镇痛总之，老年人麻醉需做到镇痛完善，重视术中监测，早发现并正确及时处理各种意外！四、麻醉处理原则（重要）作好术前评估，正确了解重要脏器功能状态积极术前准备，最大限度改善生理状况保证安全和手术需要基础上，选择扰乱最小的麻醉选择对循环呼吸影响小的麻醉药物，剂量酌减、给药间隔延长诱导期、维持期注意维持血流动力学稳定，保持呼吸道通畅、避免缺氧、控制输液量苏醒期注意防止呼吸功能恢复不全等并发症第三节术后常见并发症(Sympotomsofpost-operation)一、呼吸系统功能障碍特点：呼吸道反射活动低下，呼吸中枢对二氧化碳反应减弱，对芬太尼、镇静药敏感性增加，术后易致呼吸衰竭；通气不足尽早气管插管、辅助通气，维持氧饱和度﹥94%预防肺部感染：充分排痰吸痰，积极抗感染等二、循环系统功能障碍①高血压：静滴硝酸甘油或拉贝洛尔等，术后尽早恢复麻醉前降压药②低血压：积极补液，对心输出量减低所致则病因处理，如抗心衰等，为防心肌缺血，可使用多巴胺2-5μg/kg③心律失常：窦速、窦缓、室上速、室速、房颤④心功能不全：避免血压波动、限制液体输入，抗心衰治疗，必要时气管插管，PEEP三、中枢神经系统功能障碍一过性兴奋、谵妄等多为药物残余作用或麻醉过程中缺氧所致代谢异常：水中毒、低钠、低糖、低氧等可致定向力障碍及中枢症状术后认知功能障碍：麻醉药为主要原因，其他过度通气、低血压、缺氧、代谢异常等也可能参与作用四、疼痛良好镇痛有利于防止其他并发症，加速康复常用PCEA、PCIA等注意老年人用药量减少，同时监测呼吸功能思考题老年病人心血管系统评估与处理？老年病人的麻醉处理原则是什么？老年病人麻醉管理及注意事项有哪些？老年病人麻醉后常见并发症有哪些？