优化ART成功率的临床策略(finalversion)(15Aug2013)

优化ART成功率的临床策略ESHRE会议内容的分享及对中国ART成功率的思考优化ART成功率的临床策略FilippoMariaUbaldi,MDMScGENERA生殖医学中心“体外受精的终极目标是实现单胚胎移植后的健康活产”*JacquesCohen,MinaAlikani,AlexanderBisignano,RBMOnline(2012)25,585患者期望的结果MaliziaBAetal.NEnglJMed.2009Jan15;360(3):236-43.4不孕夫妇最关心的是成功孕育新生命的机会有多大？患者期望的结果中国女性IVF新鲜周期的每刺激周期临床妊娠率仅三成多HumanReproduction2011;26(9):2532-25405WHO：不孕不育是本世纪既癌症和心血管疾病之后，困绕人类的第三大顽疾在中国，有1000万的夫妇需要ART的治疗，而且这个数字在增长中（2010ChinaDaily）不育夫妇在首次辅助生殖的尝试中，成功率还较低IVF治疗中的多胎率上升也值得关注运用药物及科学技术使成功最大化,造福患者使成功最大化的临床策略和技术选择最优胚胎的技术和策略了解胚胎植入的环境如何获得成功？内容•卵巢刺激-卵巢功能预测和活产率-卵巢刺激方案和活产率-获卵数&胚胎数和活产率•优化结局的临床策略-周期分割-选择性单胚移植和活产率•实现目标所需的实验室技术-冷冻保存-冻胚移植增加了累积活产率•总结内容•卵巢刺激-卵巢功能预测和活产率-卵巢刺激方案和活产率-获卵数&胚胎数和活产率•优化结局的临床策略-周期分割-选择性单胚移植和活产率•实现目标所需的实验室技术-冷冻保存-冻胚移植增加了累积活产率•总结卵巢功能预测和活产率卵巢刺激的目标:提升活产率预测累积妊娠率--必须考虑年龄因素(b)预测累积妊娠率的因素BExp(B),95%CIP值窦卵泡数-0.0040.996,0.968-1.0250.791AMH0.0031.003,0.995-1.0120.441年龄-0.1290,879,0.841-0.9180.001*移植胚胎总数0.2591.295,1.228-1.3660.001*Li,etalPlosone,2013卵巢功能的预测指标卵巢刺激方案和活产率合适的药物&剂量，治疗合适的患者微刺激方案（MildStimulationProtocol)仅在部分低反应患者中有效而标准刺激方案（StandardStimulationProtocol）针对更多的患者，带来更好的妊娠结局Verberg,etal.HumReprodUpdate2009iCOSPROTOCOLSGnRHAGONIST:Long,shortandMicroflareGnRHANTAGONIST:Standard,MildandModifiedNaturalNOGnRHANALOGUE:MiniandNaturalLaMarca,ReprodUpdate2009;BoschandEzurra,ReprodBiolandEndocrinol2011患者需要个体化的治疗方案获卵数&胚胎数和活产率获卵数是优化活产率的关键因素Sunkara,etal.Hum.Reprod.,2011各个年龄段的患者15枚获卵数获得最好的结局Sunkara,etal.Hum.Reprod.,2011胚胎数目&质量是累积妊娠率的重要预测因素20HumanReproduction2011;26(9):2532-2540可移植胚胎数与累积活产率成正相关21NicolasGFer&Ste(2011)vol.96no.152%69%79%N=11,429,20,718cycles;51,012ET移植胚胎数与累积活产率成正相关。基于此项研究，可得出结论，体外受精时，获得10个左右的卵裂球（或5个囊胚）即可获得较好累计活产率，活产率可达70%左右。为了获得这个数量的胚胎，必须获得大约14个MⅡ的卵子，假设70%的受精率，50%发育至囊胚。内容•卵巢刺激-卵巢功能预测和活产率-卵巢刺激方案和活产率-获卵数&胚胎数和活产率•优化结局的临床策略-周期分割-选择性单胚移植和活产率•实现目标所需的实验室技术-冷冻保存-冻胚移植增加了累积活产率•总结卵巢刺激“周期分割”—将治疗周期分步处理优化不同阶段的治疗策略胚胎移植Devroey,etal.HumanReproduction,2011周期分割理论的基础Devroey,etal.HumanReproduction,2011周期分割理论的基础周期分割理论的基础Devroey,etal.HumanReproduction,2011周期分割–初始证据有力AdaptedfromShapiroetal.,FertandSter,2011RCT（囊胚移植）选择性单胚胎移植和活产率选择性单胚移植-与双胚移植同样有效却更安全AdaptedfromMcLemon,etal.BMJ.,2010SET累积活产率&新鲜周期双胚移植活产率新鲜周期单胚移植&双胚移植的活产率新鲜周期单胚移植&双胚移植的多胎活产率SET累积多胎活产率&新鲜周期双胚移植多胎活产率囊胚移植优于卵裂期胚胎RCT–每随机分组患者的妊娠结局Papanikolaou,etal.Hum.Reprod.,2005AdaptedfromBlake,etal,CochraneReview,2012D3组(n=84)D5组(n=80)优势比(95%CI)统计学意义妊娠率（HCG阳性）41.7&(35)66.3%(53)2.67(1.45-5.18)0.002临床妊娠率32.1%(27)52.5%(42)2.33(1.23-4.40)0.008种植率20.6%(35)37.3%(59)2.29(1.39-3.72)0.001继续妊娠率27.4%(23)51.3%(41)2.78(1.45-5.34)0.002活产率27.4%(23)47.5%(38)2.40(1.25-4.59)0.01多胎妊娠率29.6%(8/27)42.9%(18/42)1.78(0.63-4.97)0.3多胎出生率30.4%(7/23)36.8%(14/38)1.33(0.44-4.03)0.618项RCTCochrane综述冷冻囊胚的妊娠结局也同样令人满意Kato,etal,ReproductiveBiologyandEndocrinology,2012N=10,401新鲜或冷冻周期单次移植每移植周期活产率年龄新鲜卵裂期冷冻卵裂期新鲜囊胚冷冻囊胚内容•卵巢刺激-卵巢功能预测和活产率-卵巢刺激方案和活产率-获卵数&胚胎数和活产率•优化结局的临床策略-周期分割-选择性单胚移植和活产率•实现目标所需的实验室技术-冷冻保存-冻胚移植增加了累积活产率•总结冷冻保存技术的卓越贡献Ferraretti,etal.Hum.Reprod.,2011尤其是结合玻璃化冷冻技术后每解冻周期的总体活产率AdaptedfromCobo,etal.FertilSteril.,2012冻融复苏率观察研究N=3,150个解冻周期玻璃化冷冻卵子也有助于提高活产率AdaptedfromUbaldi,etal.HumReprod.,2010GENERA中心的累积活产率冻胚移植增加了累积妊娠率F.Ubaldietal.EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology2004；115S:S106-S109每移植周期冻胚移植增加了累积妊娠率-每移植周期Pauqueetal.FertialSteril2010;94:927-3538单胚胎累积妊娠率双胚胎累积妊娠率冻胚移植增加了累积妊娠率BISSONNETTEF.,ASRMOrlando2011SET冻胚移植的累积活产率Kresowiketal.FertilSteril2011;96:1367-940冻胚移植增加了活产率ReprodBioMedOnline2007;15(1):76-8241每刺激周期内容•卵巢刺激-卵巢功能预测和活产率-卵巢刺激方案和活产率-获卵数&胚胎数和活产率•优化结局的临床策略-周期分割-选择性单胚移植和活产率•实现目标所需的实验室技术-冷冻保存-冻胚移植增加了累积活产率•总结获得成功需要冻胚移植可增加累积活产率玻璃化冷冻技术&囊胚移植可增加累积活产率建议进行单囊胚移植优化促排卵方案&个体化的控制性促排卵优化不同阶段的治疗策略-周期分割关注合适的获卵数&胚胎数不断探索更佳的卵巢预测方法谢谢！