2017压疮护理新进展

ICU王丽平压疮护理新进展主要内容：1234压疮的定义压疮发生的原因及好发部位压疮的最新分期压疮危险的评估及预防更新的背景及意义2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上提出，此次会议有400名专家参会。来自弗吉尼亚大学的Grey教授引导分期小组及参会者在相互讨论与投票后达成一致。在会议上，参会者同时还以图片的形式确认了新的术语。更新的背景及意义•由美国压疮顾问小组将压力性损伤（压疮）分期中，将压力性溃疡这一术语改为“压力性损伤”。不管完整和溃烂的皮肤损伤，“压力性损伤”该术语更改更能准确地描述其损伤。先前的分期系统中，Ⅰ期压疮和深部组织损伤描述为局部组织损伤，但表皮完整，而其他分期中却描述为开放性溃疡。若将压疮的每个阶段损伤定为压力性溃疡会导致观念混乱。除了压力性损伤术语发生变化，压疮分期系统中所现用的阿拉伯数字（stage1，2，3）代替罗马数字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）。先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的可疑一词被去除。在会议中同意将医疗设备相关压力损伤和粘膜膜压伤纳入压力性损伤的范畴。.压疮的定义1989年由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死2007年皮肤或深部组织由于压力或复合有剪切力或和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤最新“压力性损伤”(压疮)的定义压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为12~30mmHg当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力30~35mmHg，持续2~4h,即可引起压疮压疮的好发部位骶尾部（23%）压疮发生部位坐骨（24%）足跟（11%）外踝（7%）髂前上棘（4%）压疮的三力作用损伤深层的组织垂直压力剪切力摩擦力损伤皮肤表皮造成皮肤缺血性损害NPUAP2007压疮分期深部组织损伤DeepTissuePressureInjuryⅠ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期UnstageablePressureInjury1234深部组织损伤患者照片•皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色•完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。•深色皮肤的褪色表现可能不同。•该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。•如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。•该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。深部组织损伤（Suspecteddeeptissueinjury)1期压疮剖面图和模型1期压力性损伤：•指压时红斑不会消失（非苍白性发红）•局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。•局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。2期压疮组织剖面图和患者照片2期压力性损伤：•部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。•该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。3期压疮的组织剖面图和患者照片3期压力性损伤：•全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和或焦痂可能存在。•深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在。•但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。4期压疮的组织剖面图和患者照片4期压力性损伤：•全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。•伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。•如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.不明确分期的患者照片•全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。•一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。•在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附着的（贴壁）、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。不明确分期的压力性损伤(Unstageable)压疮的危害性肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗经济上：治疗费用增加，时间的额外投入对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系做好病人的皮肤护理工作，预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！如何预防？措施护理目标评估1.易患人群的评估2.易患部位的评估3.危险因素的评估量表患者无压疮发生或者将压疮发生率降到最低患者及家属获得预防压疮的知识和措施Braden评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感觉：对压迫有关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损2.潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿3.活动：身体活动程度卧床不起局限于椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足充足丰富6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题评估频率•首次评估：患者入院后8小时内由责任护士评估记录。评分结果Braden≤12分需填写高危压疮报告表。•再次评估：⑴Braden评分结果≤18分每周评估1次，此后根据病情进行动态评估⑵病重或Braden评分结果≤9分评分需每天评估记录。⑶病情变化时要随时评估1解除局部的压力是预防压疮发生的第一步2使用特殊的保护器具支持身体3摆放合适的体位4经常更换体位预防措施---减压避免局部组织长期受压－定时翻身保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备.正确使用石膏、夹板及绷带固定避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激Ø保持皮肤清洁干燥Ø保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换Ø不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤Ø为患者安排合适的卧位，防止身体下滑1、了解营养状况2、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。3、补充维生素和微量元素。加强营养预防压疮的误区一对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压疮的误区二局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的预防措施。预防压疮的误区三1.频繁、过度清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者预防压疮的误区四使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。压疮治疗-敷料的选择选择敷料应考虑以下因素：伤口大小、深度和位置伤口床情况渗液水平伤口周围皮肤情况出现瘘管或潜行敷料更换频率疼痛和舒适度•病人的头•病人的脚深伤口•三维面积–长×宽×深（使用探针）–结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度•伤口体积：伤口注水•拍照伤口测量——面积和体积伤口尺棉棒换药器械使用测量工具或参照物1、伤口的解剖部位、大小、深度（cm）、达肌肉、筋膜、骨、关节2、伤口基部颜色：黑、黄、暗红/鲜红色、粉红3、黑痂/黄痂、坏死组织:大小或所占%4、窦道/潜行部位、大小伤口的记录情况——伤口描述5、伤口肉芽组织——鲜红、暗红、粉红、水肿正常肉芽组织•新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成•鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血伤口的记录情况——伤口描述6、渗出液性状–稀薄：黄色-清亮、淡血性–粘稠：白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色7、渗出液量少量—伤口表面湿润，＜5ml/24h，沾湿敷料25%中量—＜5-10ml/24h渗出液，沾湿敷料25%-75%大量—10ml/24h渗出液，沾湿敷料75%-100%伤口的记录情况——伤口描述8、伤口边缘及周围皮肤–颜色:粉红、鲜红、暗红、灰白、黑色–弹性、硬化、水肿、完整性、浸润、糜烂.–红肿、发热、疼痛伤口的记录情况——伤口描述9、伤口气味（感染）--粪臭（金葡感染）--腐臭（G-/厌氧菌）--腥臭（绿脓感染）--恶臭（混合感染）