早期复发性脑卒中或可重复静脉溶栓治疗

组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性缺血性卒中安全有效，临床应用几乎有20年了。尽管如此，众多的排除标准限制了静脉溶栓的广泛使用。一般认为急性缺血性卒中患者发病4.5h内静脉溶栓（IVT）有利于改善预后。近3个月内发生过卒中则是静脉溶栓禁忌证，因为认为这种情况会增加颅内出血（ICH）的风险。然而，近年来一些基于注册登记研究显示，静脉溶栓对那些如果严格按照排除标准排除在外的病人也可以是安全有效的，包括早期（＜3个月）复发性脑卒中（ERS）患者。近期Kahles博士的一项研究向这一传统标准发起了挑战，文章发表在stroke杂志，一起来看下。该病例系列研究的病人来自8个溶栓积极的欧洲卒中中心。搜索了这些中心数据库，主要针对90天内接受过2次静脉溶栓的急性缺血性卒中的患者。接受血管内治疗的患者不在此研究之列。对人口统计与基线数据，影像学检查，功能预后和出血并发症进行了分析。把症状性颅内出血定义为：颅内出血导致美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）有一个4分的增加或住院治疗期间死亡。用多田公式（ABC/2）计算第一次静脉溶栓后最终梗死体积。研究队列中确认有19名因早期复发性脑卒中接受重复静脉溶栓治疗的患者。这些患者在第一次卒中和90天内复发性卒中两次均接受静脉注射纤溶酶原激活物0.9mg/kg溶栓治疗。第一次和再次IVT时间间隔中值为30天。第一次静脉溶栓后最终梗死体积中值为1.5cm3（0.5~3.1）。功能预后评估，改良Rankin量表评分≤2的病人在第一次IVT和重复IVT后分别为79%和47%（P0.05）。两次IVT后都没有症状性颅内出血。1例病人（5.3%）第一次IVT后随访图像发现有无症状出血性脑梗死。1例病人在第二次溶栓24小时内死于一个之前未发现的肾下腹主动脉瘤自发性破裂。小结该研究主题是相当重要的，因为卒中后早期复发风险的增加，并且世界范围内接受溶栓治疗的患者也日益增多。在欧洲和美国，静脉溶栓一般地禁用于近3个月内发生过卒中的患者，这很大程度上只是因为理论上认为其会增加出血风险。有研究表明缺血性卒中后出现出血性转化不迟于1个月，基于治疗前MRI发现接受IVT病人颅内出血风险的增加与近期脑卒中和隐性心肌缺血也都无关，鉴于此，日本更新后的组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓指南规定，只有近一个月内发生过卒中的患者不适用IVT。不管怎样，3个月内针对两次不同的缺血性卒中使用IVT确实可能会使病人面临额外的风险。虽然组织型纤溶酶原激活剂在体内数分钟就可以降解，但是其潜在的不良反应（破坏血脑屏障、神经毒性）可在几小时或几天后发生，甚至可能导致危及生命的颅内出血和神经元死亡。该研究中的19名患者，在两次溶栓后没有发现一个症状性颅内出血。这与到目前为止已发表的其他11例早期复发性卒中接受重复静脉溶栓治疗的观察结果是一致的。在这个研究中，之所以敢于重复静脉溶栓，是因为第一次溶栓后（图1和表2）有较好的临床疗效（改良Rankin量表评分和24小时美国国立卫生研究院卒中量表评分）和良好的影像学结果（小的梗死体积和高血管再通率）。功能预后评估，第一次IVT和重复IVT后改良Rankin量表评分≤2的病人比例分别为79%和47%，这和最近一项24名3个月后复发卒中患者接受重复溶栓治疗研究结果也相符，这24名患者两次溶栓后改良Rankin量表评分≤2的病人比例分别为75%和42%。总的说来，较小的梗死体积和较好临床改善（24小时NIHSS评分中值为1）的早期（＜3个月）复发性脑卒中患者可以考虑重复静脉溶栓治疗。遵循严格协议并纳入这些患者更大的登记注册研究或许有助于确立安全使用重复静脉溶栓治疗早期复发性脑卒中的选择标准。