新冠肺炎疫情防控健康摸排卡

新冠肺炎疫情防控健康摸排卡姓名：家庭住址：联系电话：近14天有无到境外旅居史（对应方框内划“√”）无有：国家，交通方式近14天有无境外归国人员密切接触史无有：国家近14天有无湖北/武汉旅居史无有：城市，交通方式近14天有无除湖北/武汉以外的省外旅居史无有：城市，交通方式近14天有无接触新冠肺炎确诊病例无有：接触地点，可能接触方式近14天有无接触新冠肺炎无症状感染者无有：接触地点，可能接触方式近14天有无接触新冠肺炎疑似病例无有：接触地点，可能接触方式近7天核酸检测结果未做阴性阳性近14天有无以下临床表现：无发热（≥37.3℃），干咳，咳痰，咽痛，乏力，气促，胸闷，头痛，恶心，呕吐，腹泻，其他症状：健康电子码颜色绿黄红本人承诺以上内容均属实。签名：年月日审查意见：签名：年月日