肝素及低分子肝素的监测及副作用

肝素及低分子肝素的监测和副作用IntrinsicsystemXIIXIIaXIXIaIXIXaVIIIaCa2+PLCellulartissuefactorVIIaCa2+VIIThrombinIIaFibrinogenSolublefibrinFibrin(clot)XaXaVaCa2+PLIIXIIIaXExtrinsicsystem抗凝药监测APTT：主要涉及内源性Ⅷ、IX、XI、XIIPT：主要涉及外源性V、VII、X华法令：双香豆素类，结构类似VitK,干扰依赖VitK的凝血因子合成。Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ肝素：激活血浆中的AT-Ⅲ,加强其抑制凝血因子Ⅱa,Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa,Ⅻa因子Xa抑制试验LMWH:Xa抑制肝素不良反应－血液系统-1•DIC、出血，主要位点在肠道、皮肤和生殖泌尿道，出血发生率为1.5%～20%（尽管常规发生率报告为5%～10%）•单独监测凝血时间不能确保预防出血•停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）•静注1％硫酸鱼精蛋白中和•免疫介导的肝素引起的血小板减少HIT为1～3%，而非免疫介导的肝素相关的血小板减少HAT近10%•因为这些并发症在开始治疗的最初几天并不常见，急性静脉栓塞或肺栓塞病人用肝素只是几天，然后就改为口服抗凝剂，这样就可预防90%以上因肝素引起的血小板减少或血栓形成肝素不良反应－血液系统-2FDA曾警告临床医生如果因肝素（包括低分子肝素或肝素样物质）产品引发的脊柱内出血（硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉、脊髓穿刺时），可有脊椎血肿和永久性麻痹（瘫痪）的潜在危险肝素、LMWH不良反应－CNS－1肝素、LMWH不良反应－CNS－2•合并症的风险可在下述情况下增加–脊椎管内置管以给止痛药–合用其它影响凝血机制的药物如非甾体抗炎药、血小板抑制药或其它抗凝剂–创伤或再次硬膜外或脊柱穿刺•到1997年约有30份描述神经损伤的报告递交给FDA包括长期或永久性的麻痹，多数病人为进行矫正术的老年妇女肝素不良反应－内分泌和代谢•高血钾•醛固酮过少症•脂代谢异常•垂体出血•卟啉症•甲状腺激素水平升高肝素、克赛、法安明不良反应－高血钾•sc给药后7～8%会出现，停药和给聚苯乙烯磺酸钠并输液后血钾恢复正常，但再给药后又升高建议用普通肝素或低分子肝素都要监测血钾•特别是慢性肾衰、DM或合用其它已知可造成高血钾的药时，钾会高于正常水平肝素不良反应－其它－1•泌尿生殖系统：阴茎异常勃起、尿变橙色或红色•肝毒性59％的用牛肝素的病人和27%用猪肝素的病人会有酶水平（ALT、AST）升高，与男性和基线酶水平较高相关，80%停药后酶水平恢复正常36％的病人乳酸脱氢酶不正常，但未见肝功受损建议长期接受肝素治疗者应注意监测肝毒性症状肝素不良反应－其它－2•眼睛：可能发生过敏性结膜炎•骨骼肌－骨质疏松：治疗剂量的肝素可导致严重的骨质疏松，可能与肝素影响VitD和钙代谢或酶抑制有关。不可能预测骨质疏松，但低剂量相对安全些，鉴于bettersafethansorry的态度建议在用肝素期间应每天补充1～2g钙和1500U的vitD