流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎（epidemicencephalitisB）王勤英山西医科大学第一医院感染病科流行性乙型脑炎简称乙脑。是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。经蚊虫传播。主要分布在亚洲，多为夏秋季流行。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者伴中枢性呼吸衰竭，病死率高达20%～50%，可有后遗症。概述一、病原学二、流行病学三、发病机制与病理解剖四、临床表现五、实验室检查六、并发症七、诊断与鉴别诊断八、治疗九、预防流行性乙型脑炎乙型脑炎病毒，简称乙脑病毒，属虫媒病毒乙组的黄病毒科，黄病毒属。①形态：乙脑病毒呈球形②结构：分外膜与核心，核心含核心蛋白和单股正链RNA，包膜上镶嵌有糖基化蛋白E和非糖基化蛋白M，其中E蛋白是病毒的主要抗原成分，具有血凝活性和中和活性。③抗原性：病毒的抗原性较稳定，较少变异。人与动物感染乙脑病毒后，可产生补体结合抗体，中和抗体和血凝抑制抗体。有助于临床诊断和流行病学调查。病原学④抵抗力：病毒抵抗力弱，对温度、乙醚和酸很敏感。⑤细胞培养：病毒能在乳鼠脑组织等多种动物细胞中传代。流行性乙型脑炎乙脑病毒结构模式图病原学乙型脑炎病毒（电镜）流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎流行病学乙脑是人兽共患的自然疫源性疾病。人和动物(包括猪、牛、羊、马、鸭、鹅、鸡等)感染乙脑病毒后可发生病毒血症，成为传染源。（一）传染源流行性乙型脑炎流行病学（二）传播途径蚊子(三带喙库蚊)是乙脑的主要传播媒介。带乙脑病毒的蚊虫经叮咬将病毒传给人或动物。蚊感染乙脑病毒后不发病，但可带病毒越冬或经卵传代，成为乙脑病毒的长期储存宿主。流行性乙型脑炎乙脑流行环节示意图流行病学（三）易感人群人对乙脑病毒普遍易感。感染后多数呈隐性感染。乙脑病人与隐性感染者之比为1:1000～2000。感染后可获得较持久的免疫力。乙脑患者大多数为10岁以下儿童，以2～6岁儿童发病率最高。流行性乙型脑炎流行病学乙脑主要分布于亚洲。我国除东北北部、青海、新疆、西藏外均有乙脑流行。乙脑呈季节性流行，80%～90%的病例集中在7、8、9月。（四）流行特征流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎发病机制携带病毒的蚊虫叮咬人体病毒进入人体在单核-巨噬细胞内繁殖进入血流产生短暂病毒血症引起隐性感染或轻型病例病毒经血脑屏障进入中枢神经系统引起脑炎进入血流引起病毒血症机体免疫功能正常机体免疫功能下降流行性乙型脑炎发病机制乙脑病毒进入人体后是否发病，以及致病的严重性：一方面可能与感染病毒的数量与毒力有关，另一方面是取决于机体的免疫力和其它防御功能。流行性乙型脑炎乙脑病变范围广，以大脑皮质、间脑和中脑最严重。主要病理变化有以下几个方面:（一）神经细胞病变神经细胞变性、肿胀及坏死。严重时形成坏死软化灶。如坏死灶不能修复则致后遗症。（二）细胞浸润和胶质细胞增生淋巴和单核细胞浸润，形成“血管套”。胶质细胞呈弥漫性增生，在炎症的脑实质中游走，起吞噬和修复作用，有时聚集在坏死的神经细胞周围形成胶质小结。(三)血管病变脑实质及脑膜血管充血扩张，大量浆液性渗出，形成脑水肿。血管内皮细胞肿胀，坏死、脱落，产生附壁血栓，形成栓塞。血管套的形成流行性乙型脑炎临床表现潜伏期4～2ld，一般为10～14d。(一)典型乙脑的临床表现(4期)1.初期病初1～3d。起病急，体温在1～2d内高达39～40℃，伴头痛、恶心和呕吐，多有嗜睡或精神倦怠。可有颈部强直及抽搐。流行性乙型脑炎临床表现2.极期病程第4～10d，初期症状逐渐加重，主要表现有:(1)高热：体温常高达40℃以上，一般持续7～10d，重者可达3周。发热越高，热程越长，病情越重。流行性乙型脑炎临床表现(2)意识障碍：包括嗜睡、瞻妄、昏迷、定向力障碍等。神志不清最早可见于病程第1～2d，但多见于第3～8d，通常持续1周左右，重者可长达4周以上。昏迷的深浅，持续时间的长短与病情的严重性和预后呈正相关。流行性乙型脑炎临床表现(3)抽搐：发生率40～60%，是病情严重的表现。可因高热，脑实质炎症及脑水肿所致。多见病程2～5d，先面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后呈肢体阵挛性抽搐，重者出现全身抽搐、强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。流行性乙型脑炎(4)呼吸衰竭：主要为中枢性呼吸衰竭，多见于重症患者。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。临床表现流行性乙型脑炎项目中枢性呼吸衰竭周围性呼吸衰竭产生原因假性延髓麻痹、延髓麻痹、脑水肿、脑疝、低钠性脑病等呼吸道分泌物阻塞、肺部感染、肺不张及颈位脊髓炎临床表现发绀、呼吸节律不规则及幅度不均发绀、呼吸困难、气促等，但呼吸节律始终是规则的动脉血气PaO2＜8.0KPa(60mmHg)常伴有PaＣO2＞6.7KPa(50mmHg)PaO2＜8.0KPa(60mmHg)PaＣO2降低或正常，很少出现增高乙脑呼吸衰竭的鉴别如出现脑疝，患者除上述呼吸异常外，尚有其他临床表现，包括①面色苍白，喷射性呕吐，反复或持续惊厥，抽搐，肌张力增高，脉搏缓慢；②昏迷加重；③瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝。小儿可有前囟膨隆，视乳头水肿。临床表现流行性乙型脑炎高热、抽搐和呼衰是乙脑极期的严重症状，三者相互影响，呼衰为致死主要原因。循环衰竭少见。(5)神经系统症状和体征：乙脑的神经系统表现多在病程l0d内出现，第2周后就较少出现新的神经症状和体征。常有浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失，病理性锥体束征阳性，常出现脑膜刺激征。还可伴膀恍和直肠麻痹。临床表现流行性乙型脑炎(6)循环衰竭：尽管少见，但可以发生。常于呼吸衰竭同时出现。产生的原因多为心功能不全、有效循环血量减少、消化道出血、脑水肿和脑疝等。临床表现3.恢复期极期过后，体温逐渐下降，精神神经症状逐日好转，一般于2周左右可完全恢复。流行性乙型脑炎临床表现4.后遗症期6个月后如仍留有的精神神经症状者称后遗症。约5%～20%的重症病人可有后遗症。主要有意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、扭转痉挛和精神失常等，经积极治疗可有不同程度的恢复。流行性乙型脑炎临床表现乙脑恢复期患儿智力障碍流行性乙型脑炎分型体温神志抽搐脑膜刺激征呼衰病程后遗症和/或病理征轻型38~39清楚无不明显无5~7d无普通型39~40浅昏迷偶有有无7~10d多无重型40~41昏迷反复明显可有2周↑常有极重型41↑深昏迷持续明显迅速很快多有出现死亡临床表现（二）临床类型流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎实验室检查（一）血常规白细胞总数常在10～20×109/L，病初中性粒细胞在80%以上，随后淋巴细胞占优势，部分患者血象始终正常。流行性乙型脑炎实验室检查（二）脑脊液压力增高，外观无色透明或微混，白细胞计数多在50～500×106/L。个别可高达1000×106/L以上，分类早期以中性粒细胞稍多，氯化物正常，糖正常或偏高。流行性乙型脑炎实验室检查特异性IgM抗体测定：IgM抗体一般在病后3～4d即可出现，脑脊液中最早在病程第2天测到，两周达高峰，可早期诊断。轻、中型乙脑病人检出率高（95.4%），重型和极重型病人中检出率较低。（三）血清学检查流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎并发症发生率约10%，以支气管肺炎最常见，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出，或应用人工呼吸器后引起。次为肺不张、败血症、尿路感染、褥疮等。重型病人要警惕应激性溃疡致上消化道大出血。流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1.流行病学资料：明显的季节性，10岁以下儿童多见；流行性乙型脑炎诊断与鉴别诊断2.主要症状和体征：包括起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等；3.实验室检查：白细胞数及中性粒细胞均增高，脑脊液检查符合无菌性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊。流行性乙型脑炎诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断1.中毒性菌痢：起病较乙脑更急，常出现高热、抽搐与昏迷，并有中毒性休克。一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常。肛拭或盐水灌肠镜检粪便，可见白细胞或脓细胞。流行性乙型脑炎诊断与鉴别诊断2.结核性脑膜炎：无季节性。起病慢，病程长，脑膜刺激征为主。常有结核病史。脑脊液中氯化物与糖均降低，蛋白明显增高，薄膜涂片或培养可检出结核杆菌。胸片及眼底检查，可发现结核病灶。流行性乙型脑炎诊断与鉴别诊断3.化脓性脑膜炎：脑膜炎球菌所致者，多发生在冬春季，脑脊液均呈细菌性脑膜炎改变，淤点或脑脊液涂片可确诊。4.其他病毒性脑炎：确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离。流行性乙型脑炎项目乙脑结脑流脑流行病学夏秋季、接触猪、蚊虫叮咬全年可发病、常有结核病史冬春季临床表现起病急、脑膜刺激征不明显，可有呼吸衰竭起病慢、脑膜刺激征为主皮肤黏膜淤点、淤斑、可有循环衰竭脑脊液变化病毒性脑炎改变氯化物与糖降低，蛋白增高呈细菌性脑膜炎改变病原学特异性IgM抗体阳性薄膜涂片或培养出结核杆菌淤点或脑脊液涂片可确诊几种脑膜炎的鉴别诊断流行性乙型脑炎病死率在10%以下，轻型和普通型患者多能顺利恢复。但重型和暴发型患者的病死率可高达20%～50%。死亡病例多发生在极期，主要因中枢性呼吸衰竭所致。存活者可有程度不等的后遗症。预后流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎治疗病人应住院隔离，昏迷病人要注意口腔清洁。定时翻身、侧卧、拍背、吸痰以防止继发性肺部感染。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。注意保护角膜。（一）一般治疗流行性乙型脑炎治疗高热、抽搐及呼吸衰竭是危及病人生命的三种主要症状，且可互为因果，形成恶性循环。必须及时给予处理。（二）对症治疗流行性乙型脑炎治疗1.高热采用物理降温为主，包括冰敷，酒精擦浴，冷盐水灌肠等。幼儿或年老体弱者可用50%安乃近滴鼻。高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法，以氯丙嗪和异丙嗪每次各0.5～lmg/kg肌注。流行性乙型脑炎治疗2.惊厥或抽搐处理包括去除病因及镇静止痛。①如脑水肿所致者以脱水为主，同时可合用肾上腺皮质激素；②如因呼吸道分泌物堵塞致脑缺氧者，应以吸痰、给氧为主，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开；流行性乙型脑炎治疗③如因高热所致者则以降温为主；④若因脑实质病变引起的抽搐，可使用镇静剂。肌注巴比妥钠可用于预防抽搐。流行性乙型脑炎治疗3.呼吸衰竭①脑水肿所致者脱水治疗。也可扩张血管改善微循环，减轻脑水肿。如东莨菪碱、酚妥拉明等。②中枢性呼吸衰竭有呼吸表浅、节律不整或紫绀时，可用呼吸兴奋剂，如首选山梗菜碱，亦可用尼可刹米等，交替使用。若明显缺氧时，可经鼻导管使用高频呼吸器治疗。流行性乙型脑炎治疗③呼吸道分泌物梗阻所致者，吸痰和加强翻身引流，若痰液粘稠可雾化吸入α-糜蛋白酶，伴支气管痉挛可用异丙肾上腺素0.25%～0·5%雾化吸入。并适当用抗菌药物防治细菌感染。为保持呼吸道通畅必要时可气管插管或气管切开。流行性乙型脑炎治疗4.恢复期及后遗症处理要注意进行功能训练(包括吞咽、语言和肢体功能锻炼)，可用理疗、针灸、按摩、体疗、高压氧治疗等对恢复有较好疗效。流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎预防（一）控制传染源包括隔离病人至体温正常，但主要传染源是易感家畜，尤为幼猪，要搞好饲养场所的环境卫生，人畜居地分开。流行季节前给幼猪进行疫苗接种，减少猪群的病毒血症，能有效地控制人群乙脑的流行。流行性乙型脑炎预防（二）切断传播途径主要采取防蚊、灭蚊措施，消灭蚊虫孳生地。流行性乙型脑炎主要通过疫苗的预防注射提高人群的特异性免疫力。使用的疫苗主要有3种：①鼠脑灭活疫苗；②地鼠肾细胞灭活疫苗；③地鼠肾细胞减毒活疫苗。其接种后抗体阳转率达85%～100%，保护率达85%～90%。（三）保护易感人群预防流行性乙型脑炎接种对象主要为6个月～12个月的婴幼儿，初种2次，每次0.5ml，两次间隔1～2周。接种后2年和6～10周岁时分别加强注射一次。对于初进入流行区的人员，可按初种方法，接种2次。疫苗接种应在乙脑开始流行前的1个月完成。（三）保护易感人群预防流行性乙型脑炎疫苗接种时应注意过敏等不良反应，不能与伤寒三联菌苗同时注射，有中枢神经系统疾患和慢性酒精中毒者禁用。预防流行性乙型脑炎总结1、乙脑传染源是猪；传播途径是带乙脑病毒的蚊虫经叮咬；人对