冠心病调脂治疗策略及临床实践PPT54

1冠心病调脂治疗策略及临床实践他汀治疗的目标及原则他汀类药物的调脂特点他汀治疗的依从性与费用问题他汀药物的安全性的最新证据安全性的临床意义内容提要他汀类药物的临床益处使患者长期获益降低心血管事件的发生率降低死亡率他汀类药物的多效性：降低LDL-C降脂之外的作用NCEPATPIII指南最新建议强调对心血管危险因素的评估和控制，即根据患者的危险分层，确定个体化的治疗方案，针对不同的人群，分别采用不同的降脂目标，以获得更好的临床疗效。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39他汀治疗的原则治疗性生活方式改变（TLC）仍然是临床治疗的最基本步骤，是药物发挥有益作用的基础，因为TLC以降脂以外的多种机制来减低心血管危险。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39NCEPATPIII指南最新建议他汀治疗的原则根据危险分层，确定个体化治疗方案极高危(Veryhighrisk)人群高危(Highrisk)人群中度高危(Moderatelyhighrisk)人群中度危险(Moderaterisk)人群低危(Lowrisk)人群NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39高危患者及极高危患者为临床他汀治疗的目标人群高危患者及极高危患者治疗目标及切点有明显区别根据危险分层，确定个体化治疗方案NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39极高危(Veryhighrisk)人群：存在确定性的心血管疾病，加以：(1)多种重要危险因素，尤其糖尿病；(2)严重和控制不良的危险因素,尤其是继续吸烟；(3)代谢综合征的多种危险因素，尤其是TG200mg/dl+非HDL-C130mg/dl且HDL-C40mg/dl；(4)急性冠脉综合征。危险分层——极高危人群NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39极高危人群的治疗目标及切点对极高危(Veryhighrisk)人群的治疗策略：原则：强化调脂治疗推荐的LDL-C的目标值是100mg/dl；LDL-C70mg/dl是一个可选择的目标值；LDL-C100mg/dl时开始治疗；NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39NCEPATPIII:LDL-CGoalsJAMA2001:285;2486–2497CHD或CHD等危征2危险因素≥2危险因素LDL-cholesterollevel100-160-130-190-2.6mmol/LTarget100mg/dLTarget130mg/dL3.4mmol/LTarget160mg/dL4.1mmol/L高危(Highrisk)人群：危险分层——高危人群冠心病等危症•心肌梗死•不稳定性或稳定性心绞痛•PTCA/CABG史•有临床显著缺血证据冠心病•非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病，PAD)•腹主动脉瘤•颈动脉病，包括TIA和卒中•糖尿病•2个以上危险因素•10年危险20%NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39对高危(Highrisk)人群的治疗策略：LDL-C目标值为100mg/dl如果LDL-C≥100mg/dl，降LDL-C药物与生活方式改变同时进行；如果LDL-C100mg/dl，可考虑选择应用降LDLC药物以达到LDL-C70mg/dl；如果高危者伴高TG和低HDL-C，可考虑合用贝特类或烟酸；如果TG200mg/dl，非HDL-C为次要目标，非HDL-C目标值应较LDL-C目标值高30mg/dl。高危人群的的治疗目标及切点NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39以往的他汀类治疗冠心病研究慢性动脉粥样硬化4SCARELIPIDAVERTHPSPROSPERTNT急性冠脉综合征L-CADMIRACLFLORIDAPACTPROVE-ITLIPSDownsJRetal.JAMA1998;279:1615-1622.|ShepherdJetal.NEnglJMed1999;333:1301-1307.|ScandinavianSimvastatinStudyGroup.Lancet1994;344:1383-1389.|SacksFMetal.NEnglJMed1996;335:1001-1009.|LIPIDStudyGroup.NEnglJMed1998;339:1349-1357.|PROSPERStudyGroup.Lancet2002;360:1623-30.|HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22|SchwartzGGet.al.JAMA2001;285:1711-1718|PittBet.al.NEnglJMed1999;341:70-76|LiemAHet.al.EurHeartJ2002;23:1931-1937|RossAMet.al.JAmCollCardiol1999;34:1954-1962PCI后大型临床研究结果证实：SerruysPW,etal.JAMA.2002;287(24):3215-22HoldaasH,etal.Lancet.2003;361(9374):2024-314035302520151050他汀类药物在降低心血管事件发生方面无明显差异冠心病他汀类作用机制急性冠脉综合征–改善内皮功能–减少血小板性血栓沉积–使高凝状态正常化–使纤溶活性正常–减轻斑块炎症–降低间质中金属蛋白酶活性–减少斑块血栓因子产生–防止组织因子释放慢性动脉粥样硬化–减小斑块脂质池–减轻斑块炎症–增加斑块纤维化–平滑肌细胞增值Cortietal.AmJMed2002;113:668-680.Crisbyetal.Circulation2001;103:926-933.他汀类药物的调脂特点药物LDL-CHDL-C甘油三酯氟伐他汀80mg-38%+21%-31%普伐他汀40mg-34%+12%-24%辛伐他汀40mg-41%+9%-18%阿托伐他汀20mg-43%+9%-26%氟伐他汀可显著升高HDL-C达21%。BallantyneC,etal.ClinTher2001;23:177–92LDL-C水平“正常”的糖尿病患者可能被忽略...小而密的LDL-C颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性糖尿病LDL颗粒LDL-C水平正常,但是:LDL-C水平正常非糖尿病LDL颗粒LDL颗粒数目apoB浓度低冠心病危险高小而密的LDL结合更多的apoBAdaptedfromAustinMA,EdwardsKLCurrOpinLipidol1996;7:167-171;AustinMAetalJAMA1988;260:1917-1921;SnidermanADetalDiabetesCare2002;25:579-582.apoBLDL-C一项病例对照研究发现，以小而致密LDL颗粒为主的LDL亚型特征可使MI的危险增加约3倍051015202530VIL-1L-2L-3L-4L-5L-6051015202530VIL-1L-2L-3L-4L-5L-628%密度密度ApoB(mg/dL)安慰剂（n=39）基线氟伐他汀（n=31）基线8周8周来适可显著降低2型糖尿病患者小而致密的低密度脂蛋白（LDL）亚组分WinklerK,AbletshauserC,HoffmannMM,FriedrichI,GläserR,BaumstarkMW,WielandH,MärzW.JClinEndocrinolMetab2002;87:5484-90.AbstractpresentedattheAmericanCollegeofcardiologyScientificSession,2002March17-20,Atlanta,USA他汀治疗的长期性和依从性他汀治疗的疗程他汀类药物需要长期服用服用时间越长，获益越大21瑞典心脏监护室注册研究对以下内容进行了调查:58CCUs.40389MI患者，年龄80yrs.22683存活者14days.结论:带他汀类药物出院的患者，一年的病死率降低37%(p0.001).LIPID：冠心病二级预防在9014名平均胆固醇水平的心肌梗死后/不稳定心绞痛患者中，比较普伐他汀和安慰剂，平均随访6.1年-30-25-20-15-10-50总死亡率非致死心梗/冠心病死亡冠心病死亡血管重建中风-22%P0.001-24%P0.001-24%P0.001-20%P0.001-19%P=0.048LIPID试验8年随访资料：设计特点LIPID试验6年双盲观察期后，继续随访2年后两年中所有患者均给予普伐他汀（40mg/d）意图治疗分析（按最初随机分组）–普伐他汀组（入选时4512例，6年后3914例）–安慰剂组（入选时4502例，6年后3766例）–两组基线特征平衡可比后两年中两组患者血胆固醇水平同等幅度降低TheLIPIDStudyGroup.Lancet2002,359:1379-87LIPID试验8年随访资料：死亡率时期安慰剂组普伐他汀组RRR（95%CI）P值冠心病死亡双盲期373(8.3%)287(6.4%)24%(12~35)0.0004开放期137(3.6%)108(2.8%)25%(3~42)0.0268年510(11.3%)395(8.8%)24%(14~34)0.0001任何原因死亡双盲期633(14.1%)498(11.0%)22%(13~31)0.0001开放期255(6.8%)219(5.6%)18%(2~32)0.0298年888(19.7%)717(15.9%)21%(13~29)0.0001心血管病死亡双盲期433(9.6%)331(7.3%)25%(13~35)0.0001开放期163(4.3%)130(3.3%)24%(4~40)0.0198年596(13.2%)461(10.2%)25%(15~33)0.0001TheLIPIDStudyGroup.Lancet2002,359:1379-87研究题目LCASFLARELiSAALERTLIPSFAME研究人群及结果研究时期2.50.81病人数4291,054365是否发表+++＋+-老年患者的发病率和死亡率的一级预防研究轻、中度冠心病患者高脂血症预防PTCA术后再狭窄的发生肾移植患者中冠心病的预防性研究冠脉血管成形术后的二级预防研究3.53.552,1001,6776,000重度粥样硬化患者的心血管危险性来适可临床研究疗程：NCEPATPIII他汀治疗的依从性的阐述要最大限度地降低CHD危险，使临床实践的效果与临床试验所反映的裨益相近，关键在于医务人员和病人都坚持降胆固醇治疗。这就需认真关注依从性问题。ATPⅢ专家委员会JAMA285：2486；2001.5-16他汀治疗依从性的临床实践临床医生需要根据患者的个体化状况，包括病人的一般状况，血脂异常情况，经济承受力，合并疾病及用药情况综合考虑治疗措施，以提高患者的依从性。氟伐他汀用于冠心病的经济学评价评价冠心病患者PCI术后经济学的关键决定因素包括：氟伐他汀减少急性心梗、随后PCI或冠脉搭桥术的需求、心源性死亡的疗效；氟伐他汀的费用。评价方法：应用Markovmodel计算每延长一个质量调整生命年增加的费用。结论：冠心病患者PCI术后应用氟伐他汀是有效并且经济的方法。Pharmacoeconomics.2004;22(8):525~35目的：评价冠心病患者在首次PCI术后应用氟伐他汀的费效关系比较：PCI术后立即应用氟伐他汀80mg/dPCI术后发生非致死性MACE后开始应用氟伐他汀80mg/dLIPS研究的费效关系评价AnnalsofPh