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创伤失血性休克复苏策略龚志翔主要参考:[1]景炳文，创伤与失血性休克，中华急诊医学杂志，2003,12（3）:215-217[2]邱海波主编，ICU主治医师手册（第一版），江苏科技出版社[3]严重创伤出血处理的欧洲指南（2010年版）[4]低血容量休克复苏指南（2007）目录•1、定义、分类、诊断•2、失血性休克复苏方法的发展及争论•3、复苏方法•4、复苏终点•5、血管活性药物•6、目标指导治疗1、1定义、分类、诊断•休克(ｓｈｏｃｋ)•各种致病因素(创伤、感染、低血容量、心源性和过敏性等)引起的有效血量不足急性微循环障碍、组织灌流不足而导致组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。•休克•本质：组织细胞缺氧损害——机体代偿性提高灌注压——失代偿，组织缺氧——休克•多种原因•具有相同或相似临床症候群约50%在创伤瞬间死亡创伤后几分钟到一个小时内初期治疗后几周第一个死亡高峰•创伤后休克的初期治疗是减少创伤死亡率的关键和决定因素1、2休克的分类•一、按病因分类•低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克优点：有助诊断基础病缺点：对休克认识局限•按血流动力学分类[1]•低血容量性休克•心源性休克•阻塞性休克•血管源性休克[1]邱海波主编，ICU主治医师手册（第一版），江苏科技出版社血液流动的主要影响因素•心输出量–CO•血容量（中心静脉压）–CVP•外周血管阻力–SVR•低血容量性休克–血容量减少（CVP↓）导致心输出量下降（CO↓），进而外周血管阻力增加（SVR↑）以维持正常灌注压–因体内或大血管内大量失血或大量体液丢失而出现休克症状，为低血容量性休克。–创伤与失血性休克常由创伤引起。按血流动力学分类,属于低血容量性休克•1、3、休克[2][2]景炳文，创伤与失血性休克，中华急诊医学杂志，2003,12（3）:215-217•1、4失血量估计:•休克指数=脉搏/收缩压，正常值为0.45;•（1）休克指数＝1为轻度休克，失血20％－30％，失血约1000ｍl;•（2）1.5为严重休克，失血30％－50％•（3）2为重度休克，失血50%；失血约2000ｍl;•1、5休克早期诊断•有外伤史或出血史，休克早期表现：（1）神志恍惚或清醒而兴奋；(2)脉搏100次/分钟,或异常缓慢;(3)脉压4kPa(30mmHg);(4)换气过度(5)毛细血管再充盈时间延长;(6)尿量30ml/h(成人)但注意肾性与肾前性低血量少尿鉴别,见表2;(7)直肠与皮温差3度以上。若有以上一项须警惕,两项以上即可诊断。•与心源性休克鉴别,还要警惕同时存在两种休克的可能。鉴别方法除询问有无心脏病和心绞痛发作史外,可作心电图,心肌酶谱、肌钙蛋白等检查。总结（1）•一看(神志、面色),精神状态改变，皮肤湿冷•二摸(脉搏、肢湿),心率＞100次/分•三测(血压),收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降40mmHg）或脉压差减少（20mmHg），•四量(尿量)＜0.5ml/hr·kg——进行综合分析总结（2）失血性休克液体复苏的主要目的•1、恢复和维持机体血管内、细胞内和间质内的液体容量；•2、改善器官和组织毛细血管灌注；•3、恢复和维持正常的氧运输能力；•4、预防炎性介质的激活；•5、预防再灌注所引起的细胞损伤。目录•1、定义、分类、诊断•2、失血性休克复苏方法的发展及争论•3、复苏方法•4、复苏终点•5、血管活性药物•6、目标指导治疗2、失血性休克复苏方法的发展及争论•2、1争论一：复苏原则•a、观点一：正压复苏•b、观点二：低压复苏（限制性复苏）•2、1争论二：复苏的时机•a、观点一：即刻复苏•b、观点二：延迟复苏•c、观点三：低度干预（限制性复苏）2、失血性休克复苏方法的发展及争论•2、3争论三：复苏的选择的液体•a、晶体•b、胶体•c、晶体和胶体•2、3争论四：复苏的体温•a、低温•b、常温失血性休克复苏治疗的历史回顾时期关注重点复苏方法预后Ⅰ战时期伤口毒素无早期死亡Ⅱ战时期朝鲜战争血管内再充盈胶体、血液早期存活↑肾衰→死亡越南战争血管内和间质液体补充晶体、库存血早期存活↑肾衰↓ARDS→死亡1970s-80s器官衰竭代谢支持PA导管复苏终点肾衰↓MOF→死亡1980s至今器官衰竭代谢支持迅速复苏损伤控制ARDS/MOF↑ARDS/MOF死亡↓争论1复苏原则正压复苏与低压复苏？•正压复苏•传统的液体复苏观点是尽早、尽快地予以充分液体复苏，使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的血流灌注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分或积极（正压）液体复苏。•限制性（低压）液体复苏•主要机制是寻求一个复苏平衡点。在此点既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。相关研究•近年的研究表明，对于非控制性失血性休克病人大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒。同时大量快速液体输注可影响血管收缩反应，引起血栓易位。•一些研究结果表明，非控制出血性休克早期采用低压（限制性）复苏其效果优于正压（快速大量）复苏。•有缓慢输液有利于改善失血性休克动物预后的报道；也有大鼠实验研究结果显示，中量-快速输液组存活率最高。争论1•低压复苏尚待解决的问题：–1、最适当的灌流压（临界血压）和该灌流压可维持的时间？–2、心脏停搏问题？如何预防？•3、是否适用于伴发颅脑损伤的休克病人？–目前认为，此时若机体血压降低则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害，进一步加重颅脑损伤。–故对于合并脑损伤的多发伤患者，宜采用早期快速大量输液以维持血压，必要时合用血管收缩剂，而不宜延迟输液或限制输液。争论1争论2休克复苏时机？•A、快速、充分、正压、复温复苏，•B、失血性休克发生后快速给予大量液体；•C、正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压；•这个过程被描述为“stayandtreat”2、1观点一：即刻复苏也有学者提出：对出血尚未被有效控制的伤员不再进行复苏，而是争取时间紧急后送，直到具备进行止血手术条件前才开始复苏。这个策略被描述为“scoopandrun”。2、2观点二：延迟复苏2、3观点三低度复苏（限制性复苏）当前，多数学者认为对不复苏或延迟复苏仍应采取审慎态度，并就此提出“treatandrun”的策略。是指边复苏，边后送，但复苏仅应该是“有限的低度干预”。争论2休克复苏时机？•即刻复苏与延迟复苏？–Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏（309例）和延迟复苏（289例）的情况；–即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478ml，延迟复苏组平均输注液体375ml；–但两组在到达手术室时的血压却基本相同，且延迟复苏组的各项实验室检查指标（包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间）、术后并发症（包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症）和患者死亡率情况较即刻复苏组为优。争论2休克复苏时机？•延迟复苏的概念–即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。–若过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的存活率，事实上有增加死亡率和并发症的危险。争论3早期复苏液体的选择？•液体复苏治疗时可以选择两种液体:晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于复苏治疗。•推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。（B级）争论3、早期复苏液体的选择？•1、等渗晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）：–优点：等渗，易储存，价格便宜；–缺点：输注量多，输入后仅25%～30%存留在血管内，大部分液体将转移至细胞内及组织间隙，大量应用将增加组织水肿和肺水肿的机会，易致血液稀释、水肿、血管内皮细胞损伤、凝血功能障碍，甚至促进MODS发生。–最近的研究表明，等渗晶体尤其是乳酸林格液具有显著的激活免疫反应（主要为中性粒细胞爆发）及诱导细胞损伤作用，因而增加了休克患者因炎症反应产生的晚期并发症概率。–建议：适量应用等渗晶体液并同时应用其他液体。争论3早期复苏液体的选择？•2、高渗氯化钠溶液HS（7.5%NaClsolution）3.5％NaCl及11.2％NaCl等四种高张溶液：–优点：能快速提高血容量、提高局部组织器官的灌注，改善微循环，还具有对心、肺功能干扰小和不增加颅内压、用量小、对顽固性休克的也有良好的复苏作用等。–缺点：高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症，甚至因此而引起的脱髓鞘病变。•0.9%ns500ml(约5gNacl)•配成3%ns(需加10gNacl)争论3早期复苏液体的选择？•3、人工胶体液：右旋糖酐、6%羟乙基淀粉、琥珀酰明胶。–优点：扩容作用强，1∶1替代血液，作用时间较长；–缺点：过量使用，漏入组织，加重组织水肿，影响组织功能；可影响凝血功能，有过敏反应；此外，胶体液也具有较强的激活中性粒细胞作用。争论3早期复苏液体的选择？•4、高渗盐胶体混合液（高渗盐右旋糖酐（HSD）、高渗盐羟乙基淀粉等）：–优点：增强扩容作用，减少胶体液的副作用，小量高效，有增加心肌收缩力作用，作用时间明显延长，且有调理机体免疫功能；尤其适用于合并颅脑损伤的休克患者。–缺点：过量使用有高氯血症危险，不适用高渗状态的患者；有可能影响患者的凝血功能，有过敏反应。•5、天然胶体液（白蛋白、新鲜冰冻血浆等）：–优点：扩容作用强，新鲜冰冻血浆含有凝血因子；天然胶体可避免中性粒细胞反应，更接近生理，但价格昂贵及来源有限，无法普及应用。–缺点：小分子蛋白质可漏入组织，加重组织水肿，影响组织功能；有过敏反应。早期复苏液体的选择？•6、携氧液：最符合生理需要。–血液：需交叉配血，输血反应，感染，免疫原性等；•输血会导致免疫力降低，感染几率增加，以及输血相关的疾病等。–红细胞浓缩液：血黏度高时，须稀释后用。–红细胞代用品（氧载体）：无基质血红蛋白液和氟碳液，正在研究阶段。早期复苏液体的选择？•7、红细胞代用品（氧载体）由于具有携氧功能，是国内外研究的重点。•最具前景–基于血红蛋白的氧载体（HBOC-201）是由戊二醛交联的牛血红蛋白多聚体，该产品已经完成了心脏手术、非心脏手术以及外伤中的III期临床试验，并将相关资料呈递给了FDA。–在动物试验中，HBOC-201的高氧含量可引起体循环和肺循环的毛细血管收缩，使毛细血管血流量减少，导致组织器官的血流灌注减少和严重的肺动脉高压。争论3早期复苏液体的选择？•晶体和胶体液–早期液体复苏：晶体和胶体液哪种更适合于复苏的争论已旷日持久。到目前为止尚无大型、前瞻性、多中心、随机对照研究结论对选择复苏液体的种类提供指导性意见。•建议：为保证组织的氧供，血红蛋白降至70g/L时应输血；对于有活动性出血的患者、老年人、以及有心梗风险的人，使血红蛋白保持在100g/L也是合理的。•建议：血小板计数100X109/L，可以不输注；血小板计数50X109/L，应考虑输注；血小板计数在50-100X109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定•推荐意见19：复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。（C级）争论4复苏体温•低温复苏与常温复苏？–通常认为，失血性休克患者常伴有体温降低，其原因是多方面的，有失血本身造成，也有治疗措施导致，也可能是机体的一种保护性机制。但是低体温可以引起外周血管收缩，减少外周组织氧供，影响微循环灌注，增加氧耗，引起氧解离曲线左移，诱发心律失常，增加出血和感染机会，从而增加病死率。–然而，多数动物实验研究报道却认为低温复苏优于常温复苏，低温可降低组织细胞代谢率，延长休克的抢救时间，防止毛细血管渗透性增加；低温对脑及其他重要器官乃至整个机体具有保护作用，并能提高动物的存活率。复苏原则？•低温复苏：目的是延长救治的“黄金时间”，防止休克失血造成的心脏停搏和复苏后多器官功能