工伤死亡赔偿三方协议书-副本

三方协议书甲方：贵州顺成劳务管理有限公司乙方：XXXXXX丙方：死者亲属：父亲：XXX，身份证号码：母亲：XXX，身份证号码：丙方XXX，男，身份证号码：XXXXX。系甲方派遣员工，由甲方派遣到乙方工作，因工作原因于xxxx年x月x日发生工伤事故，于XXXX年X月X日死亡。为妥善处理XXX工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙、丙三方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，本着诚实守信的原则，自愿达成如下协议：一、赔偿金额：甲乙双方支付各项赔偿金共计X元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲乙双方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经丙方确认，丙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，丙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。丙方及其近亲属自愿放弃基于xxx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则丙方应无条件返还甲乙双方支付的全部款项。二、付款方式和期限：甲乙双方于XXXX年X月X日前支付丙方全部赔偿金，丙方开具收款收条。该款项由丙方自行分配，丙方各位亲属成员不持异议。如由此引发争议，概由丙方自行负责，与甲乙双方无关。三、违约责任：1、甲乙双方迟延付款的，丙方有权要求甲乙双方一次性支付余款。丙方违约的，需支向甲乙双方支付人民币XX元作为违约金。2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。3、丙方保证在签署本协议时，确认其为xxx的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙、丙三方在自愿的基础上签订本协议。四、相关费用的支付方式1、甲乙丙三方在本协议上签字认可后将上述款项金额支付给丙方。2、支付方式，在安全可靠的情况下由丙方自行选择。五、其它约定1、甲方支付所有款项后，甲、乙双方完全履行了因XX死亡所应承担的所有责任。丙方不能再提出任何补助、补偿等要求。其亲属之间因相关款项发生纠纷，甲方、乙方不承担任何法律责任及经济责任。2、一次性支付生活补助费是丙方真实意思的表达，今后不能以此提出任何异议要求。3、本协议一式三份。甲、乙、丙方各一份。甲乙丙三方签字盖章之日起生效，均具有法律效力。甲方（盖章）乙方（盖章）丙方（签字）贵州顺成劳务管理有限公司年月日