初级药师-专业实践能力课件-专业进展——治疗药物评价

初级药师考试辅导专业实践能力第1页专业进展——治疗药物评价为什么要进行治疗药物评价1.药物是双刃剑——治病＆致病评价药物本身：疗效＆毒性（不良反应监控）评价药物使用：选择、使用、经济性……2.医院药学的重要工作从医疗方面评价防病治病的效果从社会、经济等方面评价其合理性上市后评价，决定药物的淘汰与选择治疗药物在临床的使用是一个非常庞大的一、治疗药物评价（偶考）1.治疗药物的有效性评价原则药效学、药动学和临床疗效评价了解2.治疗药物的安全性评价安全性评价的重要性和内容掌握3.治疗药物的药物经济学评价（1）药物经济学定义及其在药物评价中的作用了解（2）评价方法：最小成本分析、成本效果分析法、成本效用分析、成本效益分析法了解（3）研究步骤了解4.药物利用研究（1）基本概念、分类、方法和应用了解（2）药物利用的影响因素5.生命质量评价生命质量的含义与评价内容了解6.治疗药物品种的质量评价中国药品的质量现状，关注的要点了解一、治疗药物的有效性评价原则（记住评价类别）1.药效学评价2.药动学评价3.药剂学评价4.药物临床试验的疗效评价1.药效学评价（理解）药效评价手段：实验观察；同类药物对比；全身系统作用；阐明药物对机体的作用机制。2.药动学评价：药动学参数及相关影响因素有助于药物评价及制定方案常用的药动学参数（掌握）：吸收速率常数（Ka）：药物在应用部位吸收进入体循环的速度。Ka增大，达峰值时间缩短；生物利用度（F）：药物进入体循环的速率和量。剂型、质量、饮食、服药时间、机体生理或病理改变等许多因素影响药物的生物利用度；初级药师考试辅导专业实践能力第2页表观分布容积（Vd）：药物在体内分布的程度。对血药浓度的影响呈相反的关系；半衰期（t1/2）：药物在体内清除一半所需要的时间。【例题】用来表示药物在体内分布程度的药动学参数是（）A.吸收速率常数B.生物利用度C.表观分布容积D.生物半衰期E.清除率『正确答案』C药动学特点决定临床疗效、给药方法、途径和剂量。影响药物体内过程的相关因素（了解）①生理因素：年龄、性别、妊娠、运动；②病理因素：肝脏、肾脏功能、胃肠道疾患、心血管功能、甲状腺及内分泌功能等影响药物的药动学过程；③环境因素：昼夜时辰、大气压、季节、职业接触；④其他因素：吸烟、饮酒、饮食、应激状态等。3.药物临床试验的疗效评价在药物的Ⅱ、Ⅲ期实验中进行（记忆）上市前——药物临床评价阶段。（临床试验的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）上市后——药物临床再评价阶段。（临床试验的Ⅳ期）内容：1.病例选择和分组：疗效评价应严格选择合适的病例，分组应考虑年龄、性别、疾病的程度等因素，使其具有可比性。2.疗效观察的试验设计：以采用随机、双盲对照为宜。3.疗效评价病例数的选择：一般说来功能性疾病，病例数宜多；器质性疾病，病例数可少些。4.与已知同类药物对比疗效评价。【例题】下列关于药物的临床评价叙述正确的是（）A.新药上市前的临床研究没有局限性B.有必要在新药上市后的短时间内对药物的有效性和安全性实施进一步评估C.在药物的剂型、生产工艺方面与同类产品进行比较D.在药物的使用方法、质量、生产成本方面与同类产品进行比较E.是一项长期性的、系统性的工作『正确答案』E药物利用研究的方法和应用中药物的临床评价部分。新药上市前的临床研究有一定的局限性，有必要在新药上市后较长时间的群体应用中对药物的有效性和安全性实施进一步评估，并在药物的剂型、使用方法、质量，价格等方面与同类产品进行比较，进而得出综合性的评价结果，因而是一项长期性的、系统性的工作。生产工艺和生产成本不是药物的临床评价的内容。二、治疗药物的安全性评价（偶考）（一）重要性（理解）：药物研究、开发、上市是一个漫长的过程，影响药物应用的因素不仅仅是其是否具有很好的治疗价值。初级药师考试辅导专业实践能力第3页其安全性也是一个重要因素。安全性评价是一个从实验室到临床，又从临床到实验室的多次往复的过程。沙利度胺在世界药品发展中曾经臭名昭著！只要学过药的人都知道“海豹胎事件”，同时海豹胎事件也促成了世界药品史上最著名、最重要的法案《科夫沃—哈里斯修正案》。1953年瑞士诺华制药的前身ciba药厂首先合成了沙利度胺，他们本来打算开发一种新DNA型抗菌药物，但是药理试验显示，沙利度胺没有任何抑菌活性，ciba便放弃了对它的进一步研究。在Ciba放弃沙利度胺的同时，联邦德国药厂ChemieGrünenthal开始投入人力物力研究沙利度胺对中枢神经系统的作用，并且发现该化合物具有一定的镇静催眠作用，还能够显著抑制孕妇的妊娠反应（止吐等反应），1957年10月反应停（沙利度胺，只要服用了妊娠反应就停了，所以叫做反应停）正式投放欧洲市场，不久进入市场，在此后的不到一年内，反应停风靡欧洲、非洲、澳大利亚和拉丁美洲，作为一种“没有任何副作用的抗妊娠反应药物”，成为“孕妇的理想选择”。但是在进入美国时，却遇到了麻烦。美国一家小制药公司梅里尔公司获得“反应停”的经销权，于1960年向FDA提出上市销售的申请。当时刚到FDA任职的弗兰西斯·凯尔西负责审批该项申请。她注意到，“反应停”对人有非常好的催眠作用，但是在动物试验中，催眠效果却不明显，这是否意味着人和动物对这种药物有不同的药理反应呢？有关该药的安全性评估几乎都来自动物试验，是不是靠不住呢？凯尔西注意到，有医学报告说该药有引发神经炎的副作用，有些服用该药的患者会感到手指刺痛。她因此怀疑该药会对孕妇有副作用，影响胎儿发育。梅里尔公司答复说，他们已研究了该药对怀孕大鼠和孕妇的影响，未发现有问题。但是凯尔西坚持要有更多的研究数据，这引起了梅里尔公司的不满，对她横加指责和施加压力。正当双方扯皮时，澳大利亚产科医生威廉·麦克布里德在英国《柳叶刀》杂志上报告“骨结构反应停”能导致婴儿畸形。在麦克布里德接生的产妇中，有许多人产下的婴儿患有一种以前很罕见的畸形症状——海豹肢症，四肢发育不全，短得就像海豹的鳍足。这些产妇都曾经服用过“反应停”。实际上，这时候在欧洲和加拿大已经发现了8000多名海豹肢症婴儿，麦克布里德第一个把他们和“反应停”联系起来，之后的毒理学研究显示，沙利度胺对灵长类动物有很强的致畸性，大鼠和人不一样，体内缺少一种把“反应停”转化成有害异构体的酶，不会引起畸胎。“反应停”的副作用则发生于怀孕初期（怀孕前三个月），即婴儿四肢形成的时期。从1961年11月起，“反应停”在世界各国陆续被强制撤回，梅里尔公司也撤回了申请。经过长时间的法律较量，研发“反应停”的德国公司ChemieGrünenthal支付了1.1亿西德马克的赔偿，被迫倒闭。反应停事件是药物史上的悲剧，因服用反应停而导致的畸形婴儿据保守估计大约有8000人，还导致大约5000到7000个婴儿在出生前就已经因畸形死亡。而美国，因为FDA尤其是负责对反应停审评的凯尔西医生的坚持，美国免受其害。肯尼迪总统给凯尔西颁发了“杰出联邦公民服务奖章”。因为反应停，公众要求国会加强立法。1962年10月10日，国会通过了《科夫沃—哈里斯修正案》。FDA由此也逐渐成为世界食品药品检验最权威的机构。后来发现后来因发现沙利度胺对麻风结节性红斑患者有快速的抗炎作用以及疗效，此结论也随之被证实对90%麻风结节性红斑患者有效。在1998年沙利度胺通过了美国FDA审查并推荐应用于麻风结节性红斑。在2006年，美国FDA又审查并且通过了沙利度胺可以治疗Multiplemyeloma（简称MM，又叫多发性骨髓瘤或骨髓瘤）。在中国沙利度胺也通过了中华医学会的认可：除了可以治疗麻风结节性红斑以外，在临床诊疗指南血液学分册中沙利度胺可以治疗Multiplemyeloma；在临床诊疗指南风湿学分册中沙利度胺可以治疗强直性脊柱炎和白塞氏症。沙利度胺事件（知道）：1954年首先在前联邦德国合成。初级药师考试辅导专业实践能力第4页1956年在德国上市，被广泛使用为镇静剂及预防妊娠性呕吐1960年欧洲的医生们开始发现，本地区畸形婴儿的出生率明显上升。1961年全世界市场召回及禁止上市，全世界约有15000名左右婴儿已经受害。1963年正式退市。导致新药的试验的法规诞生！1965年意外地发现可以有效地减轻麻风性皮肤结节红斑的患者的皮肤症状；1991年发现→抑制肿瘤坏死因子（TNF-α）作用；抗炎作用；1994年发现家→抗血管新生作用；抗肿瘤作用。1998年FDA→麻风结节性红斑；2006年FDA→多发性骨髓瘤；中国→强直性脊柱炎、白塞氏症。1998年沙利度胺通过了美国FDA审查并推荐应用于麻风结节性红斑。在2006年，美国FDA又审查并且通过了沙利度胺可以治疗Multiplemyeloma（简称MM，又叫多发性骨髓瘤或骨髓瘤）。在中国沙利度胺也通过了中华医学会的认可：除了可以治疗麻风结节性红斑以外，在临床诊疗指南血液学分册中沙利度胺可以治疗Multiplemyeloma；在临床诊疗指南风湿学分册中沙利度胺可以治疗强直性脊柱炎和白塞氏症。（二）内容（掌握分类）：药物的安全性评价可分为：实验室评价：动物实验和三期临床试验临床前动物毒性试验：急性毒性试验、长期毒性试验和特殊毒性试验。特殊毒性试验：药物依赖性试验、局部刺激性试验、过敏反应、热原试验、光敏试验、眼毒试验、耳毒试验及致癌、致畸、致突变试验。临床评价：临床观察（Ⅳ期临床试验）、不良反应监测【例题】致畸、致癌、致突变试验属于（）A.急性毒性试验B.长期毒性试验C.特殊毒性试验D.Ⅰ期临床试验E.Ⅳ期临床试验『正确答案』C（三）安全性与有效性的关系（了解）：三、治疗药物的经济学评价3.治疗药物的药物经济学评价（1）药物经济学定义及其在药物评价中的作用了解（2）评价方法：最小成本分析、成本效果分析法、成本效用分析、成本效益分析法了解（3）研究步骤了解初级药师考试辅导专业实践能力第5页（一）药物经济学定义（理解）定义：应用经济学的原理和方法提高药物资源的合理配置，促进临床合理用药，控制药品费用增长，为药品的市场营销提供科学的依据，为政府制定药品政策提供决策依据。任务：评价不同治疗方案对疾病治疗的相对经济效果，为临床合理地、经济地、科学地使用药物提供依据。·不同的药物治疗方案·药物治疗方案与其他治疗方案·不同的卫生服务项目，例如：药师实施临床药学服务经济效益评价目的：提高药物资源的合理配置，最大限度地合理利用现有的卫生资源。药物经济学评价的目的不是寻找最省钱的方案。（二）药物经济学评价的作用（理解）1.评价不同的药物治疗方案的经济效益：帮助临床医生和患者在取得相同治疗效果的情况下获得更加经济的治疗方案。不同药物的治疗方案：·配伍用药的不同组合·给药方法的改变，如序贯疗法·给药频率的改变2.评价药物治疗与其他疗法的经济学评价·抗癌药物的全身治疗与局部介入用药治疗方案的比较·使用EP0与输血的效果比较·药物治疗与手术治疗的比较·药物治疗与其他治疗方法（如物理疗法）的比较3.评价药师实施临床药学服务的经济效益评价·临床药师参与制定药物治疗方案：可提高药物治疗合理性，从而减少药费开支；·实施治疗药物监测：可降低ADR发生率，从而节省住院时间和相关治疗费用；·实施合理用药宣传：可提高患者服药依从性和药物治疗效率。4.回顾性地评价与分析不同的药物治疗方案的经济学效果通过回顾已有病例资料中的药物治疗结果，指导现行临床药物治疗方案的选择与实施。5.通过对各种上市药品的经济学评价，为制定政府药品报销目录、医院用药目录、临床药物治疗指南等提供经济学依据。（三）药物经济学评价方法（理解并记忆方法种类）药物经济学中“成本”和“结果”的概念：成本——指某一特定方案或药物治疗所消耗的资源。是整个医疗成本，药品的费用、住院费、诊疗费以及治疗不良反应的费用和非医疗费用。直接医疗成本——药费、治疗费、注射费、X光费。直接非医疗成本——管理费、护理费、清洁费、房屋维修、伙食费、水电费、恢复期家庭帮助（非护理性）、特殊饮食、儿童看护费。间接成本——病人由于接受治疗而其雇佣地位发生变化所引起的成本变化，如工资损失、家庭收入的损失、雇主由于雇工不能上班而造成的损失。结果——